DOI 10.24411/2312-2935-2020-00066

КЛИНИКО – ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ФОРМИРОВАНИЯ КОМПЛЕКСНОЙ КЛИНИКО – СТАТИСТИЧЕСКОЙ ГРУППЫ ПО НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКЕ ПАЦИЕНТОВ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

О.В. Зеленова ¹, Е.В. Гамеева ², С.И. Абрамов ¹,М.А.Черниченко ²

¹ФГБУ «Центральный научно – исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, г. Москва

²ФГБУ «Московский научный исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена», филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, г. Москва

Нарушение питания у пациентов с ЗНО является важным фактором, существенно влияющим на результаты лечения и общую выживаемость. Нутритивная поддержка пациентов со злокачественными опухолями, нуждающихся в хирургическом лечении, имеет свои особенности. Изменения в обмене веществ определяются самим вмешательством и существенно влияют на возникновение послеоперационных осложнений. Для достижения эффективного заживления послеоперационной раны и функционального восстановления организма необходим качественный метаболический ответ, который возможен только в случае нутритивной поддержке пациента, особенно, если воспаление затягивается или пациент не доедает.

Цель исследования. Включение скрининга нутритивного статуса в программу государственной гарантии по оказания бесплатной медицинской помощи пациентам с ЗНО позволит формировать клинико-статистические группы и тарифы на законченный случай лечения пациента ЗНО, нуждающегося в нутритивной поддержке.

Материалы и методы. В исследование представлены методологические и клинико - экономические подходы к формированию новой клинико - статистической группы (КСГ) для пациентов ЗНО, находящиеся на лечении в условиях круглосуточного стационара, которым проводится хирургическое лечение. Проведен анализ европейских клинических рекомендаций по нутритивной поддержке пациентов с ЗНО, анализ нормативно - правовой базы и методологического сопровождения формирования клинико-статистических групп в рамках программы государственных гарантий по бесплатному оказанию медицинской помощи гражданам РФ из бюджета ОМС. Использовался метод фармако-экономического анализа сбора и анализа прямых медицинских затрат на диагностику, лечение и наблюдение пациента с ЗНО, нуждающегося в нутритивной поддержке, согласно международным клиническим рекомендациям. Метод экспертных оценок при формировании усредненной частоты применения и усредненной частоты предоставления различных медицинских услуг согласно номенклатуре медицинских услуг, принятой для использования в РФ.

Результаты исследования. Предложено включить в методические рекомендации по формированию КСГ новые классификационные критерии, такие как «первичный скрининг» с целью выявления нутриционного риска, состоящий всего из 4 вопросов и «основной скрининг», позволяющий по бальной системе оценить тяжесть нарушений нутриционного статуса. В представленном алгоритме формирования КСГ нутритивная поддержка разделена на энтеральное зондовое и парентеральное питание, а также на блоки: ОРИТ в течении 3 дней и пребывания в отделении в течении 14 дней.

Заключение. Предлагаемая комплексная КСГ, рассчитанная на 21 день пребывания в условиях круглосуточного стационара, будет иметь тариф равный 200 058 рублей 66 копеек за один законченный случай хирургического лечения пациента с ЗНО, нуждающегося в нутритивной поддержке.

Ключевые слова: злокачественные новообразования, хирургическое лечение, скрининг нутритивного статуса, нутритивная поддержка, индекс массы тела, клинико-статистическая группа.

CLINICAL AND ECONOMIC ASSESSMENT OF AN INTEGRATED CLINICAL AND STATISTICAL GROUPS FOR NUTRITIONAL SUPPORT OF PATIENTS WITH MALIGNANT TUMORS, NEED SURGICAL TREATMENT

Zelenova O.V.¹,Gameeva E.V.², Abramov S.I.¹ Chernichenko M.A.²

¹FGBU «Federal Institute of Health Organization and Informatics» Ministry of The Health of Russian Federation, Moscow

²Federal State Budgetary Institution National Medical Research Radiological Center of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Eating disorders in patients with ZNO are an important factor that significantly affects treatment outcomes and overall survival. Nutritional support for patients with malignant tumors in need of surgical treatment has its own characteristics. Changes in metabolism are determined by the intervention itself and significantly affect the occurrence of postoperative complications. To achieve effective healing of the postoperative wound and functional recovery of the body, a high-quality metabolic response is necessary, which is possible only in the case of nutritional support of the patient, especially if the inflammation is prolonged or the patient does not finish eating.

Purpose of research. The inclusion of nutritional status screening in the program of the state guarantee for providing free medical care to patients with ESR will allow forming clinical and statistical groups and rates for the completed case of treatment of an ESR patient in need of nutritional support.

Materials and methods. The study presents methodological and clinical - economic approaches to the formation of a new clinical and statistical group (CSG) for patients of the ZNO who are being treated in a round - the-clock hospital, who are undergoing surgical treatment. The analysis of European clinical recommendations on nutritional support for patients with ZNO, the analysis of the legal framework and methodological support for the formation of clinical and statistical groups in the framework of the program of state guarantees for free medical care for citizens of the Russian Federation from the budget of the MHI was carried out. The method of pharmaco-economic analysis was used to collect and analyze direct medical costs for the diagnosis, treatment and observation of a patient with ESRD who needs nutritional support, according to international clinical recommendations. The method of expert assessments in the formation of the average frequency of use and the average frequency of provision of various medical services according to the nomenclature of medical services accepted for use in the Russian Federation.

Research result. It is proposed to include new classification criteria in the guidelines for the formation of CSG, such as" primary screening "for the purpose of identifying nutritional risk, consisting of only 4 questions, and" main screening", which allows assessing the severity of violations of the nutritional status by a point system. In the presented algorithm of CSG formation, nutritional support is divided into enteral probe and parenteral nutrition, as well as into blocks: ICU for 3 days and stay in the Department for 14 days.

Conclusion. The proposed comprehensive CSG, designed for 21 days of stay in a round-the-clock hospital, will have a rate equal to 200,058 rubles 66 kopecks for one completed case of surgical treatment of a patient with ZNO who needs nutritional support.

Keywords: malignant neoplasms, surgical treatment, nutritional status screening, nutritional support, body mass index, clinical and statistical group.

Актуальность. Нутритивная поддержка пациентов со злокачественными опухолями, нуждающихся в хирургическом лечении, имеет свои особенности. Изменения в обмене веществ определяются самим вмешательством и существенно влияют на возникновение послеоперационных осложнений. Хирургическое вмешательство само по себе приводит к возникновению воспаления с последующей метаболической стресс реакцией. Для достижения эффективного заживления послеоперационной раны и функционального восстановления организма необходим качественный метаболический ответ, который возможен только в случае нутритивной поддержке пациента, особенно, если воспаление затягивается или пациент не доедает. При этом голодание (или пониженное питание) при метаболическом стрессе отличается от того же состояния в физиологических условиях [1]. Отрицательное влияние длительного дефицита калорий и белков у тяжелых пациентов после хирургического лечения было показано в нескольких исследованиях [2]. При этом успех хирургической операции, особенно у пациентов с ЗНО, напрямую зависит от способности переносить метаболическую нагрузку и нутритивная обеспеченность пациентов в пре – и постоперационном периоде. [3, 4].

Материалы и методы. Проведен анализ международных клинических исследований по включению нутритивной поддержки в комплекс мероприятий у пациентов, которым проводилось хирургическое лечение различных органов и систем. Анализ международных клинических рекомендаций по нутритивному скринингу. Анализ методических подходов к формированию клинико- статистических групп и анализ нормативно – правовых документов включения новых классификационных критериев в программу государственных гарантий по оказанию медицинской помощи пациентам с ЗНО. По итогам проведенного анализа предложена структура и наполнение новой КСГ по нутритивной поддержки  пациентов со злокачественными новообразованиями до, во время и после хирургического лечения.

Особенности нутритивной поддержки у хирургических пациентов.

Операция, как любая травма, вызывает ряд реакций, в том числе высвобождение гормонов стресса и цитокинов – медиаторов воспаления. Синдром системного воспалительного ответа, или цитокиновый ответ, имеет большое влияние на обмен веществ. Основной механизм ответа – катаболизм гликогена, жира и белка с выделением глюкозы, жирных кислот и аминокислот, которые попадают в системный кровоток, при этом обедняя свои естественные пути метаболизма, особенно это касается белка в периферических мышцах. Поэтому одна из целей – сохранение мышечной массы пациента путем как нутритивной поддержки, так и ранними физическими упражнениями для эффективного выздоровления после операции [5, 6]. Многие авторы считают, что именно сохранение мышечной ткани, которая теряется в результате катаболизма белка, является главной целью как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективе лечения пациента после операции [7]. Снижение уровня глюкозы является важным механизмом выживания, для сохранения запасов белка, через механизм липолиза и окисления липидов [8]. Механизм воспалительной реакции после хирургической операции имеет схожие черты при ЗНО, сахарном диабете, почечной и печеночной недостаточности [9].  К не метаболическим факторам риска развития послеоперационных осложнений относятся: сопутствующие заболевания, слабый иммунный ответ, лечение противовоспалительными ЛП, употребление алкоголя и наркотиков, анемия, предшествующая ПХТ. Длительное предшествующее воспаление или сепсис существенно нивелируют роль нутритивной поддержки. В такой ситуации диетотерапия не поможет поддерживать или наращивать мышечную массу, но может восстановить адекватную реакцию на стресс, повышающая шансы на выздоровление. 

В международном исследовании по анализу исходов при плановых хирургических вмешательствах было показано, что меры по снижению стресса от операции могут свести к минимуму катаболизм и поддерживать анаболизм на протяжении всего хирургического лечения и позволяют пациентам выздоравливать значительно лучше и быстрее, даже после крупных хирургических операций [10]. Такая стратегия реализована в программе ERAS (Enhanced Recovery After Surgery или Усиленное восстановление после операции), основной целью которой является снижение к минимуму стресс. Программа включает в себя предоперационную подготовку и лекарства, баланс жидкости, пред – и послеоперационное питание, анестезия и послеоперационное обезболивание, ранняя мобилизация [5, 11, 12, 13]. Программа раннего восстановления, в настоящее время, стала стандартом в области пери - операционного ведение пациентов, которая была принята во многих странах при операциях на толстой кишке [11, 14, 15, 16, 17]. Программа доказала свою эффективность после гастроэктомии [18], резекции поджелудочной железы [19. 20], операций на органах таза [21, 22], при гистерэктомии [23], при онкогинекологических операциях [24]. Систематические обзоры клинических исследований хирургических подходов при гастроинтестинальной, панкреатической и гепатологической патологии показали не только клиническую эффективность подхода раннего восстановления, но и экономию ресурсов здравоохранения в условиях их ограничения [25]. Протокол «Усиленное восстановление после операции» был так же безопасным и полезным у пациентов в пожилом возрасте [26]. В исследовании [4] показано улучшение 5-ти летней специфической выживаемости у пациентов с ЗНО колоректальной области после крупных операций.

Показания к нутритивной поддержки хирургических пациентов.

У хирургического пациента показаниями к проведению нутритивной терапии являются профилактика и лечение катаболизма и недоедания. Это влияет, главным образом, на пери - операционное поддержание позитивного нутритивного статуса с целью профилактики послеоперационных осложнений [27]. Нутритивная поддержка должна начинаться, как только поставлен диагноз недоедания или потери белка по систематическому пищевому риск - скринингу (NutritionRiskScreening или Первичный скрининг нутритивного риска), который должен проводиться у всех пациентов, находящихся в стационаре [28]. Элементы скрининга включают ИМТ <20,5 кг / м2, потеря веса >5% в течение 3 месяцев, уменьшенное потребление пищи и тяжесть заболевания. У пожилых людей необходима комплексная гериатрическая оценка плюс Первичный скрининг нутритивного риска [29]. Пероральные пищевые добавки  и зондовое питание может быть дополнением  в случае недостаточного приема пероральной пищи.

Факторы прогноза питательного «метаболического» риска и недоедания.

Оценка перед операцией означает оценку риска в соответствии с патофизиологией травмы и хирургического вмешательства [30]. Тяжелое недоедание известно может быть пагубным для исхода лечения пациента, что показано во многих исследованиях [31, 32, 33, 34]. Недоедание, как правило, связано с голодом и нехваткой пищи. При большом количестве людей с увеличенным ИМТ и ожирением не во всех случаях проводится скрининг на нутритивный статусу с оценкой потери белка и мышечной ткани, считая, что тучные люди не могут испытывать голод. По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), недоедание считается человек с индексом массы тела (ИМТ) < 18,5 кг / м2 (ВОЗ) [35, 36]. Однако, связанное с болезнью снижение веса у пациентов с избыточным весом не обязательно ассоциируется с низким ИМТ. При этом потеря веса приводит к изменению состава тела с потерей обезжиренной массы, индуцирование «метаболического риска», который необходимо иметь в виду для пациентов с ЗНО, которых готовят в хирургической операции [9]. ESPEN недавно определил диагностические критерии недостаточности питания согласно двум вариантам [36].

Вариант 1: ИМТ <18,5 кг / м2.

Вариант 2: комбинированный: потеря веса >10% или >5% в течение 3 месяцев и снижение ИМТ или низкий индекс обезжиренной массы тела (ИОМТ). Снижение ИМТ составляет

Предоперационный сывороточный альбумин является прогностическим фактором развития осложнений после операции [7, 39, 40, 41, 42, 43, 44], а также связанные с нарушением состояние питания, что доказано многочисленными публикациями. Таким образом, альбумин также может рассматриваться как критерий для определения нутриционного статуса хирургических пациентов. Тяжелым риском развития нутриционного синдрома нужно считать наличие по крайней мере один из следующих критериев: потеря веса >10-15% в течение 6 месяцев ИМТ <18,5 кг / м2, Субъективная глобальная оценка (SGA) Класс C или NRS >5, предоперационный сывороточный альбумин

Для пациентов с высоким риском предоперационная подготовка была очень сложной задачей, для восстановления может потребоваться не менее 6 недель, а иногда и больше. Позитивный нутритивный статус позволяет успешно проводить повторные операции, в случаи возникновения ранних послеоперационных осложнений. [45, 46].

Оплата лечения пациентов ЗНО по программе государственных гарантий.

В российской федерации лечение пациентов ЗНО осуществляется в рамках программы бесплатного медицинского обслуживания по программе государственных гарантий за счет средств фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) [О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования http://docs.cntd.ru/document/551760923].

Существующие методологические подходы к группировке случаев в КСГ.

1. Диагноз (код диагноза в соответствии со справочником «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра» (далее – МКБ 10));
2. Хирургическая операция и (или) другая применяемая медицинская технология (код в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 № 804н.
3. Схема лекарственной терапии;
4. МНН лекарственного препарата;
5. Возрастная категория пациента;
6. Сопутствующий диагноз или осложнения заболевания (код по МКБ 10);
7. Оценка состояния пациента по шкалам: шкала оценки органной недостаточности у пациентов, находящихся на интенсивной терапии (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA), шкала оценки органной недостаточности у пациентов детского возраста, находящихся на интенсивной терапии (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment, pSOFA), шкала реабилитационной маршрутизации;
8. Длительность непрерывного проведения искусственной вентиляции легких;
9. Количество дней проведения лучевой терапии (фракций);
10. Пол;
11. Длительность лечения.

Разработанные классификационные критерии, необходимые для включения в методические рекомендации по формированию групп КСГ для нутритивной поддержки.

До момента формирования перечня услуг и медицинских технологий для формирования новой КСГ, необходимо включить новые классификационные критерии (первичный скрининг нутритивного статуса и основной скрининг), в методические рекомендации по формированию группы КСГ для нутритивной поддержки, представленные нами ниже.

Первичный скрининг с целью выявления нутриционного риска. Эффективный метод скрининга быстрый, недорогой, обладает высокой чувствительностью и хорошей специфичностью. Для этого необходимо определить ИМТ (индекс массы тела = масса тела/рост2), снижение массы тела и показатель потребления пищи. Первичный скрининг нутритивного риска включает четыре вопроса (Nutrition Risk Screening 2002 (NRS-2002)) [47]:

• Имеет ли пациент ИМТ меньше 20,5 кг/м2?

• Наблюдалась ли потеря массы тела в предыдущие 3 месяца?

• Был ли ограничен прием пищи внутрь в предыдущую неделю?

• Страдает ли пациент серьезным заболеванием?

Если ответ хотя бы на один из этих вопросов утвердительный, приступают к основному скринингу.

Таблица 1

Вопросы основного скрининга нутритивного статуса (в баллах)

Определение тяжести нарушения нутритивного статуса: общая оценка в 3 балла указывает на высокий риск недостаточности питания и необходимость проведения более подробной оценки статуса питания.

2.    Инструменты для оценки питания: Subjective Global Assessment (SGA), Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) [48, 49] и Minimal Nutrition Assessment (MNA), в результате применения которых объединяются качественные и полуколичественные данные и выводится комплексный «показатель недостаточности питания» [50], однако без четкой классификации недостаточности по отдельным подкатегориям. Для оценки общих затрат энергии (ОЗЭ) у пациента с ЗНО необходимо учитывать затраты энергии в покое (ЗЭП) и при физической активности. Затраты энергии в покое определяются методом непрямой калориметрии («золотой стандарт») и стандартных значений для уровня физической активности (physical activity level – PAL) [51]. Представленные инструменты оценки питания и их включение в программу государственных гарантий должно решать клиническое сообщество онкологов и реабилитологов. 

Предлагаемая новая модель пациента с ЗНО для  КСГ по нутритивной поддержке после хирургического лечения в условиях круглосуточного стационара.

Модель пациента рассчитана на 21 день нутритивной поддержки в условиях круглосуточного стационара, из них 3 дня – предоперационная поддержка, 3 дня – пребывания в ОРИТ и 14 дней послеоперационная поддержка в условиях круглосуточного стационара. Данная модель пациента составлена согласно  инструкции, которая разработана в целях реализации методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее – Рекомендации), одобренных решением рабочей группы Министерства здравоохранения Российской Федерации по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и направленных в субъекты Российской Федерации совместным письмом от 21.11.2018 Министерства здравоохранения Российской Федерации № 11-7/10/2-7543 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 14525/26-1/и.

Структура и наполнение модели пациента ЗНО, нуждающегося в нутритивной поддержке после хирургического лечения в условиях круглосуточного стационара в течение 21 дня.

Как видно из таблицы 2, до операции каждому пациенту ЗНО необходима консультация нескольких специалистов, а именно:  врача- онколога первичны и повторный, анестезиолога- реаниматолога первичны и повторный, а также врача-хирурга, учитывая усредненную частоту предоставления и применения услуг, стоимость данного блока составит 6 125,00 рублей.

Таблица 2

Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния до операции:

прием, осмотр, консультация врача-специалиста

            Таблица 3

Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния до операции:

Лабораторные методы исследования

            Лабораторные методы исследования, представленные в таблице 3, стоимость для новой КСГ составит 2 264,90 рублей.

Таблица 4

Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния до операции: Инструментальные методы исследования

Стоимость инструментальных методов диагностики, представленных в таблице 4, составляет 17 771,30 рублей. Таким образом, суммирую затраты, представленные в таблицах 2-4 которые объединены в блок «Медицинские услуги для диагностики заболевания до операции (3 дня)», составят 26 161,20 рублей.

Таблица 5

Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением в ОРИТ

(3 дня): Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

            После операционное нахождение пациента в ОРИТ и наблюдение за его состоянием осуществляют анестезиолог – реаниматолог и врач- хирург, набор медицинских услуг, которые рассчитаны в КСГ на пребывание в отделение  в течении 3 дней, представлены в таблице 5 и составляют 8 989,60 рублей.

Таблица 6

Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением в ОРИТ

(3 дня): Наблюдение и уход за пациентом средним и младшим медицинским работником

Наблюдение и уход за пациентом средним и младшим медицинским работником представлены в таблице 6, учитывая усредненные частоту предоставления и применения, стоимость услуг составляет  7 672,80 рублей.

Таблица 7

Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением в ОРИТ

(3 дня): Лабораторные методы исследования

            Лабораторные методы исследования, которые необходимы пациенту во время пребывая в ОРИТ, представлены в таблице 7, с учетом усредненных частоты предоставления и применения стоимость услуг составит  1 963,70 рублей.

Таблица 8

Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением в ОРИТ: Инструментальные методы исследования

Инструментальные методы исследования, необходимые для пациента, находящегося в ОРИТ представлены в таблице 8, рассчитаны на 3 дня и с учетом усредненных частоты предоставления и применения стоимость составляет 9 776,70 рублей.

Таблица 9

Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением в ОРИТ: Иные методы исследования

В таблице 9 представлены специальные медицинские услуги, которые необходимы для определения нутриционного статуса пациента для последующей коррекции питания или включения продуктов нутритивной поддержки, общая стоимость предоставляемых услуг составит 1 400,00 рублей.

Таблица 10

Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением в ОРИТ: Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

В таблице 10 представлены немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации, в которые входят: определение реабилитационной способности и прогноза, пособие при парентеральном введении лекарственных препаратов, а также услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего операцию по поводу онкологического заболевания, общая стоимость составит 16 620,00 рублей.

Таблица 11

Нутритивная поддержка в ОРИТ (3 дня): Нутритивная поддержка (парентеральное питание)

            В случае, если пациенту ЗНО в послеоперационном периоде в силу общего состояния или осложнений требуется парентеральное питание, то рекомендуемый набор продуктов с учетом частоты предоставления и применения представлен в таблице 11 и общая стоимость составит 18 795,08 рублей.

Таким образом, суммируя медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением в ОРИТ на 3 дня пребывания пациента составляет 65 217,88 рублей.

Таблица 12

Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением в послеоперационном периоде (14 дней): Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

После перевода пациента из ОРИТ в отделение для последующей реабилитации и наблюдения необходимы консультации и осмотр врачей - специалистов, в таблице 12 представлен набор медицинских услуг, стоимость которых рассчитана с учетом частоты предоставления и применения из расчета пребывания пациента в отделении в течение 14 дней и составляет   15 750,00 рублей.

Таблица 13

Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением в послеоперационном периоде: Наблюдение и уход за пациентом средним и младшим медицинским работником

Наблюдение и уход за пациентом средним и младшим медицинским работником в отделении представлены в таблице 13, включают в себя осмотры врачами – специалистами, а также уход за катетерами, зондами и дренажами, с учетом частоты предоставления и применения стоимость составляет 14 683,20 рублей.

Таблица 14

Нутритивная поддержка в послеоперационном периоде (14 дней): Нутритивная поддержка (энтеральное и зондовое питание)

В таблице 15 представлены продукты для энтерального и зондового питания, которые рассчитаны на 14 дней, стоимость которых с учетом частоты предоставления и применения составляет 32 079,00 рублей.

Таким образом, наблюдение, лечение и нутритивная поддержка пациента с ЗНО, находящегося в стационаре в течение 14 дней составляет  62 512,20 рублей.

Таблица 15

Модель КСГ пациента с ЗНО, нуждающегося в нутритивной поддержке после хирургического лечения

Прямые расходы по новой клинико-статистической группе, представленные в таблице 15, составят 153 891, 28 рублей, накладные расходы составляют 46 167,38 рублей, а общая стоимость 200 058,66 рублей.

Вывод. Суммируя все представленные расчеты, можно предложить стоимость и наполнение для новой клинико-статистической группы, которая рассчитана  на 21 день пребывания в условиях круглосуточного стационара, будет иметь тариф равный 200 058 рублей 66 копеек за один законченный случая хирургического лечения пациента с ЗНО, нуждающегося в нутритивной поддержке.

Списоклитературы

1     Soeters P, Bozzetti F, Cynober L, Elia M, Shenkin A, Sobotka L. Meta-analysis is not enough: the critical role of pathophysiology in determining optimal care in clinical nutrition. Clin Nutr 2016;35:748-57

2     Yeh DD, Fuentes E, Urashi SA, Cropano C, Kaafarani H, Lee J, et al. Adequate nutrition may get you home: effect of caloric/protein deficits on the discharge destination of critically ill surgical patients. J Parenter Enteral Nutr 2016;40:37-44

3     Horowitz M, Neeman E, Sharon E, Ben-Eliyahu S. Exploiting the critical perioperative period to improve long-term cancer outcomes. Nat Rev Clin Oncol 2015:213-26

4     Gustafsson UO, Oppelstrup H, Thorell A, Nygren J, Ljungqvist O. Adherence to the ERAS protocol is associated with 5-year survival after colorectal cancer surgery: a retrospective cohort study. World J Surg 2016;40:1741-7

5     Gillis C, Carli F. Promoting perioperative metabolic and nutritional care. Anesthesiology 2015;123:1455-72

6     Alazawi W, Pirmadid N, Lahiri R, Bhattacharya S. Inflammatory and immune responses to surgery and their clinical impact. Ann Surg 2016;64:73-80

7     Aahlin EK, Tranø G, Johns N, Horn A, Søreide JA, Fearon KC, et al. Risk factors, complications and survival after upper abdominal surgery: a prospective cohort study. BMC Surg 2015;15:83

8     Soeters MR, Soeters PB, Schooneman MG, Houten SM, Rimijn JA. Adaptive reciprocity of lipid and glucose metabolism in human short-term starvation. Am J Physiol Endocrinol Metab 2012;303:E1397-407

9     Soeters PB, Schols AM. Advances in understanding and assessing malnutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2009;12:487-94

10   Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997;78:606-17

11   Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, Revhaug A, Dejong CH, Lassen K, et al. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 2005;24:466-77

12   Ljungqvist O. ERAS-enhanced recovery after surgery: moving evidencebased perioperative care to practice. J Parenter Enteral Nutr 2014;38:559-66

13   Bakker N, Cakir H, Doodeman HJ, Houdijk AP. Eight years of experience with Enhanced Recovery After Surgery in patients with colon cancer: impact of measures to improve adherence. Surgery 2015;157:1130-6

14   Lassen K, Soop M, Nygren J, Cox PB, Hendry PO, Spies C, et al., Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group. Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group recommendations. Arch Surg 2009;144:961-9

15   Varadhan KK, Neal KR, Dejong CH, Fearon KC, Ljungqvist O, Lobo DN. The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr 2010;29:434-40

16   Greco M, Capretti G, Beretta L, Gemma M, Pecorelli N, Braga M. Enhanced recovery program in colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. World J Surg 2014;38:1531-41

17   Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W, Demartines N, Roulin D, Francis N, et al Enhanced Recovery After Surgery Society. Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) society recommendations. Clin Nutr 2012;31:783-800

18   Mortensen K, Nilsson M, Slim K, Sch€afer M, Mariette C, Braga M, et al. Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Br J Surg 2014;101:1209-29

19   Balzano G, Zerbi A, Braga M, Rocchetti S, Beneduce AA, Di Carlo V. Fast-track recovery programme after pancreatico-duodenectomy reduces delayed gastric emptying. Br J Surg 2008;95:1387-93

20   Braga M, Pecorelli N, Ariotti R, Capretti G, Greco M, Balzano G, et al. Enhanced recovery after surgery pathway in patients undergoing pancreaticoduodenectomy. World J Surg 2014;38:2960-6

21   Nygren J, Thacker J, Carli F, Fearon KC, Norderval S, Lobo DN, , et al Enhanced Recovery After Surgery Society. Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(R)) Society recommendations. Clin Nutr 2012;31:801-16

22   Patel HR, Cerantola Y, Valerio M, Persson B, Jichlinski P, Ljungqvist O, et al. Enhanced recovery after surgery: are we ready, and can we afford not to implement these pathways for patients undergoing radical cystectomy? Eur Urol 2014;65:263-6

23   Wijk L, Franzen K, Ljungqvist O, Nilsson K. Implementing a structured Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) protocol reduces length of stay after abdominal hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand 2014;93:749-56

24   Nelson G, Altman AD, Nick A, Meyer LA, Ramirez PT, Achtari C, et al. Guidelines for pre- and intra-operative care in gynecologic/oncology surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations e part 1. Gynecol Oncol 2016;140:313-22

25   Bond Smith G, Belgaumkar AP, Davison BR, Gurusamy KS. Enhanced recovery protocols for major upper gastrointestinal, liver and pancreatic surgery. Cochrane Database Syst Rev 2016;1:2. CD011382

26   Slieker J, Frauche P, Jurt J, Addor V, Blanc C, Demartines N, et al. Enhanced recovery ERAS for elderly: a safe and beneficial pathway in colorectal surgery. Int J Colorectal Dis 2017;32:215-21

27   Chambrier C, Sztark F. Societe francophone de nutrition clinique et metabolisme (SFNEP), Societe francaise de l'anesthesie et reanimation (SFAR) French clinical guidelines on perioperative nutrition - update of the 1994 consensus conference on perioperative artificial nutrition for elective surgery in adults. J Visc Surg 2012;49:e325-336

28   Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M, Educational and Clinical Practice Committee, European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003;22:415-21

29   Cheema FN, Abraham NS, Berger DH, Albo D, Taffet GE, Naik AD. Novel approaches to perioperative assessment and intervention may improve long-term outcomes after colorectal cancer resection in older adults. Ann Surg 2011;253:867-74

30   Soeters PB, Reijven PL, van Bokhorst-de van der Schueren MA, Schols JM, Halfens RJ, Meijers JM, et al. A rational approach to nutritional assessment. Clin Nutr 2008;27:706-16

31   Studley HM. Percentage of weight loss e a basic indicator for surgical risk in patients with chronic peptic ulcer. JAMA 1936;106:458-60

32   van Bokhorst-de van der Schueren MA, van Leeuwen PA, Sauerwein HP, Kuik DJ, Snow GB, Quak JJ. Assessment of malnutrition parameters in head and neck cancer and their relation to postoperative complications. Head Neck 1997;19:419-25

33   Durkin MT, Mercer KG, McNulty MF, Phipps L, Upperton J, Giles M, et al. Vascular surgical society of great britain and Ireland: contribution of malnutrition to postoperative morbidity in vascular surgical patients. Br J Surg 1999;86:702

34   Pikul J, Sharpe MD, Lowndes R, Ghent CN. Degree of preoperative malnutrition is predictive of postoperative morbidity and mortality in liver transplant recipients. Transplantation 1994;57:469-72

35   Valentini L, Volkert D, Schütz T, Ockenga J, Pirlich M, Druml W, et al. Suggestions for terminology in clinical nutrition. Clin Nutr ESPEN 2014;9:97-108

36   Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R, Bauer J, Van Gossum A, Klek S, et al. Diagnostic criteria for malnutrition - an ESPEN consensus statement. Clin Nutr 2015;34:335-40

37   Gupta D, Vashi PG, Lammersfeld CA, Braun DP. Role of nutritional status in predicting the length of stay in cancer: a systematic review of the epidemiological literature. Ann Nutr Metab 2011;59:96-106

38   Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A, Ljungqvist O, Soeters P, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: surgery including organ transplantation. Clin. Nutr. 2006; 25 : 224 - 44

39   Khuri SF, Daley J, Henderson W, Hur K, Gibbs JO, Barbour G, et al. Risk adjustment of the postoperative mortality rate for the comparative assessment of the quality of surgical care: results of the National Veterans Affairs Surgical Risk Study. J Am Coll Surg 1997;185:315-27

40   Malone DL, Genuit T, Tracy JK, Gannon C. Napolitano LM surgical site infections: reanalysis of risk factors. J Surg Res 2002;103:89-95

41   Suding P, Jensen E, Abramson MA, Itani K, Wilson SE. Definitive risk factors for anastomotic leaks in elective open colorectal resection. Arch Surg 2008;143:907-11

42   Hennessey DB, Burke JP, Ni-Dhonochu T, Shields C, Winter DC, Mealy K. Preoperative hypoalbuminemia is an independent risk factor for the development of surgical site infection following gastrointestinal surgery: a multiinstitutional study. Ann Surg 2010;252:325-9

43   Hu WH, Chen HH, Lee KC, Liu L, Eisenstein S, Parry L, et al. Assessment of the addition of hypoalbuminemia to ACS-NSQIP surgical risk calculator in colorectal cancer. Medicine (Baltimore) 2016;95:-2999

44   Bozzetti F, Gianotti L, Braga M, Di Carlo V, Mariani L. Postoperative complications in gastrointestinal cancer patients: the joint role of the nutritional status and the nutritional support. Clin Nutr 2007;26:698-709

45   Soeters PB, Ebeid AM, Fischer JE. Review of 404 patients with gastrointestinal fistulas. Impact of parenteral nutrition. Ann Surg 1979;190:189-202

46   Visschers RG, van Gemert WG, Winkens B, Soeters PB, Olde Damink SW. Guided treatment improves outcome of patients with enterocutaneous fistulas. World J Surg 2012;36(10):2341-8

47   Isenring E, Elia M. Which screening method is appropriate for older cancer patients at risk for malnutrition? Nutrition 2015;31:594-7

48   Bauer J, Capra S, Ferguson M. Use of the scored patient-generated subjective global assessment (PG-SGA) as a nutrition assessment tool in patients with cancer. Eur J Clin Nutr 2002;56:779-85

49   Gabrielson DK, Scaffidi D, Leung E, Stoyanoff L, Robinson J, Nisenbaum R, et al. Use of an abridged scored patient-generated subjective global assessment (abPG-SGA) as a nutritional screening tool for cancer patients in an outpatient setting. Nutr Cancer 2013;65:234-9

50   Isenring E, Cross G, Kellett E, Koczwara B, Daniels L. Nutritional status and information needs of medical oncology patients receiving treatment at an Australian public hospital. Nutr Cancer 2010;62:220-8

51   Moses AW, Slater C, Preston T, Barber MD, Fearon KC. Reduced total energy expenditure and physical activity in cachectic patients with pancreatic cancer can be modulated by an energy and protein dense oral supplement enriched with N-3 fatty acids. Br J Cancer 2004;90:996-1002

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Acknowledgments. The study did not have sponsorship.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Зеленова Ольга Владимировна - доктор медицинских наук, заведующая отделением клинико-экономической оценки медицинских технологий здравоохранения ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, 127254, Москва, ул. Добролюбова, 11, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.; ORCID 0000-0002-9297-275X

Гамеева Елена Владимировна – кандидат медицинских наук, заместитель директора по лечебной работе МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра., ORCID: 0000-0002-8509-4338, SPIN-код: 9423-7155

Абрамов Сергей Иванович - главный специалист отделения медицинской статистики, ФГБУ «Центральный Научно – исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» МЗ РФ, 127254, Россия, Москва, ул. Добролюбова, д. 11, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра., SPIN-код: 5970-2794

Черниченко Мария Андреевна – кандидат медицинских наук, врач-онколог, ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра., SPIN-код: 5619-4469

Information about authors

Zelenova Olga Vladimirovna - MD, PhD, Head of Health Technology Assessment Department Federal Research Institute for Health Organization and Informatics, Russia, Moscow, Dobrolubova str, 11, 127254, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.; ORCID 0000-0002-9297-275X

Gameeva Elena Vladimirovna - MD, PhD, deputy director for medical work Federal State Budgetary Institution National Medical Research Radiological Center of the Ministry of Health of the Russian Federation, 4 Koroleva str., Obninsk, 249036, Russian Federation, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. , ORCID: 0000-0002-8509-4338, SPIN-код: 9423-7155

Abramov Sergey Ivanovich - chief specialist of Department of medical statistics in Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russian Federation. Dobrolyubova str. 11, Moscow, 127254, Russia, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра., SPIN: 5970-2794

Chernichenko Maria Andreyevna - PhD, Oncologist, Federal State Budgetary Institution National Medical Research Radiological Center of the Ministry of Health of the Russian Federation, 4 Koroleva str., Obninsk, 249036, Russian Federation, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра., SPIN-код: 5619-4469

Статья получена: 15.05.2020 г.

Принята к публикации: 01.09.2020 г.