ОСОБЕННОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АНТИМИКРОБНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ СИСТЕМНОГО ПРИМЕНЕНИЯ В ФАРМАКОТЕРАПИИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН.

Часть II

 Забелло О.С., Петрище Т.Л.

 УО «Витебский государственный медицинский университет»,  г. Витебск, Республика Беларусь

В статье рассматриваются особенности использования антимикробных лекарственных средств для системного применения в фармакотерапии беременных женщин. Они связаны в первую очередь с физиологическими и иммунологическими изменениями в организме беременной женщины, которые обуславливают особенности фармакокинетики лекарственных средств.  Показано, что назначение лекарственных средств для лечения инфекционных заболеваний у беременных женщин должно основываться на тщательном анализе побочных эффектов и возможного нежелательного воздействия, прежде всего, на плод. Установлено, что наиболее приемлемы для фармакотерапии беременных женщин антимикробные лекарственные средства категории В и С по классификации безопасности FDA, зарегистрированные в Государственном реестре лекарственных средств Республики Беларусь.   

Ключевые слова: антимикробные лекарственные средства, инфекционные заболевания, беременные женщины, безопасность

USING PECULIARITIES OF A.NTIMICROBIAL DRUGS FOR THE SYSTEMIC APPLICATION IN PHARMACOTHERAPY OF PRENANT WOMEN.

Part II

 Zabello O.S., Petrishche T.L.

 EE “Vitebsk State Medical University”, Vitebsk, the Republic of Belarus

The article deals with using peculiarities of antimicrobial drugs for the systemic application in pharmacotherapy of pregnant women. They are associated primarily with the physiological and immunological changes in the body of a pregnant woman, which result in the particular pharmacokinetics of drugs. It is shown that prescribing the treatment for infectious diseases in pregnant women should be based on a thorough analysis of possible side effects and undesirable effects, especially on the fetus. It has been established that the most acceptable to the pharmacotherapy of pregnant women are antimicrobial drugs of category B and C according to the safety FDA classification, registered in the State Register of drugs of the Republic of Belarus.

Keywords:antimicrobial drugs, infectious diseases, pregnant women, safety

Анализ литературы позволил установить основные особенности действия антимикробных ЛС (в соответствии с ATC/DDD Index 2014 [1]) на организм беременной женщины и на плод будущего ребенка, а также определить класс безопасности ЛС в соответствии с классификацией FDA. Рассмотрим это на некоторых примерах.

Подгруппа J01 Антибактериальные ЛС включает несколько подклассов.

Пенициллины (категория В по классификации FDA [2]) лишены эмбриотоксических и тератогенных свойств. Они могут применяться для лечения инфекционных заболеваний у беременных и для терапии хориоамнионита и внутриутробных инфекций плода. Природные пенициллины мало связываются белками крови. Они обнаруживаются в крови и тканях плода в высоких концентрациях. Они используются для лечения гонореи и сифилиса у беременных и для профилактики врожденного сифилиса [3, 4].

Но в связи с тем, что в последние годы не редко развиваются пенициллиноустойчивые штаммы микроорганизмов, чаще используются полусинтетические пенициллины. Их разделяют на пенициллиназоустойчивые и аминопенициллины [5].

Пенициллиназоустойчивые пенициллины (оксациллин, метициллин, клоксациллин, диклоксациллин, флуклоксациллин) обладают высокой степенью связывания с белками крови и обнаруживаются в крови и тканях плода в менее высоких концентрациях, чем природные пенициллины. Оксациллин характеризуется высоким накоплением в тканях плаценты, в амниотической жидкости, более медленное выделением из организма плода. Это определяет его преимущества при лечении хориоамнионита. ЛС не обладает тератогенным и эмбриолетальным эффектом. Но пенициллиназоустойчивые пенициллины имеют побочные эффекты, которые ограничивают их использование в повседневной акушерской практике: интерстициальный нефрит, холестаз, повышение активности аминотрасфераз и нейтропения [3, 5].

Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) и их сочетания с ингибиторами β-лактамаз (амоксициллин + клавулановая кислота в или ампициллин + сульбактам) активно проникают через плаценту и обнаруживаются в крови плода в концентрациях, достаточных для антимикробного действия [6]. Они применяется при ангинах, пневмониях, пиелонефритах, уретритах, энтероколитах, гонорее, бактериурии у беременных [4]. Благодаря высокой степени трансплацентарного перехода полусинтетические пенициллины могут быть использованы как для лечения инфекций у беременных, так и при хориоамнионите, внутриутробных инфекциях плода. Предпочтение следует отдавать аминопенициллинам [4, 5].

Цефалоспорины (категория В по классификации FDA [2]) имеют разную степень проникновения через плаценту. Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют об отсутствии тератогенных и эмбриотоксических свойств у цефалоспоринов I и II поколений, у некоторых ЛС этой группы III поколения. Антибиотики этой группы хорошо проходят через плацентарный барьер. Степень трансплацентарного перехода цефалоспоринов определяется сроком беременности: она увеличивается к концу беременности.

Без ограничений в период беременности можно использовать цефоперазон (цефалоспорин III поколения). Это ЛС в хорошо проникает через плаценту. Отрицательного влияния ЛС на плод не выявлено. Из организма ЛС выводится с мочой и желчью. Поэтому при лечении почечной недостаточности коррекции доз этих антибиотиков не требуется.

Цефтриаксон может вызывать холестаз и псевдохолелитиаз, что стоит учитывать при ведении беременных с заболеваниями желчевыводящих путей. Некоторые цефалоспорины (цефалотин, цефалоридин) обладают способностью к повышенному накоплению в амниотической жидкости, что следует учитывать при лечении хориоамнионита. Таким образом, цефалоспорины относятся к антибиотикам, которые можно применять в различные сроки беременности [6, 7].

Макролиды группы проходят через плаценту, но уровень их в амниотической жидкости и в крови плода низкий [8]. Наиболее широко в акушерской практике применяется азитромицин (категория В по классификации FDA [2]). В исследованиях на животных не выявлено неблагоприятного воздействия этого ЛС на плод даже при назначении доз, которые многократно превышали терапевтические дозы для людей. Согласно данным исследований по изучению эффективности и безопасности применения азитромицина для лечения хламидиоза у беременных, это ЛС имеет равную или даже большую эффективность в лечении хламидиозной инфекции у беременных по сравнению с другими антибиотиками (эритромицином, амоксициллином). Доказанная безопасность и хорошая переносимость азитромицина позволили рекомендовать его по показаниям для лечения беременных [8-10].

Некоторые макролиды относятся к категории С по классификации FDA: спирамицин, кларитромицин, рокситромицин, мидекамицин [2]. Спирамицин следует назначать беременным по строгим показаниям, таким как токсоплазмоз и хламидиоз. Уменьшение риска передачи токсоплазмоза плоду во время беременности составляет 8-25 % при использовании ЛС в I триместре, с 54 % до 19 % – во II триместре и c 65 % до 44 % – в III триместре. При применении данного ЛС тератогенного или фетотоксического действия не были выявлены [8, 9].

Раньше в акушерской практике широко использовался эритромицин. В настоящее время установлено, что при сходной клинической эффективности полусинтетические макролиды второго поколения более предпочтительны [10].

Применение джозамицина (категория безопасности по классификации FDA не определена [2]) разрешено во время беременности по строгим показаниям. Он хорошо проникает через биологические мембраны и в фагоциты благодаря высокой липофильности. Концентрация ЛС в полиморфноядерных лейкоцитах человека, моноцитах, альвеолярных макрофагах в 20 раз выше, чем в межклеточном пространстве. Для фармакокинетики ЛС характерно быстрое распределение во внесосудистом пространстве и создание высокой концентрации в тканях и клетках. ВОЗ рекомендует джозамицин в качестве ЛС выбора при лечении хламидийной инфекции у беременных женщин [10].

Кларитромицин – это единственный макролид, который имеет активный метаболит – 14"гидрооксидный эпимер, что объясняет его высокий постантибиотический эффект и более широкий спектр действия по сравнению с другими ЛС данной группы. Если беременность наступила в период лечения ЛС, пациентка должна быть предупреждена о возможном риске для плода [7]. Рокситромицин и мидекамицин применяютв том случае, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода [11].

Карбапенемы относятся к синтетическим β-лактамным антибиотикам. Они проявляют высокую активность в отношении грамотрицательных возбудителей, особенно энтеробактерий, а также грамположительных микроорганизмов и анаэробов. Карбапенемы имеют более широкий спектр действия по сравнению с другими β-лактамными антибиотиками, в частности, к ним чувствительны гонококки и штаммы H. Influezae, резистентные к пенициллину и ампициллину. Карбапенемы являются антибиотиками резерва, применение которых должно ограничиваться жизнеугрожающими состояниями [12].

Одним из представителей данной группы является меропенем (категория В по классификации FDA [2]).Репродуктивные риски этого ЛС изучены недостаточно. Его небольшой молекулярный вес (около 438) позволяет предположить, что он проникает через плаценту в фетальные ткани. Его использование считается безопасным с 28-ой недели гестационного возраста, фетальный риск в более ранний период не известен [13].

Имипенем (категория С по классификации FDA [2]) проникает через плаценту в ткани плода. Экспериментальные исследования на крысах и обезьянах не выявили повышение частоты врождённых аномалий развития [30].

Достаточного клинического опыта применения эртапенема и дорипенема при беременности нет. Назначение этих ЛС возможно в тех случаях, когда предполагаемая польза терапии для матери оправдывает потенциальный риск для плода [13].

Линкозамиды используются при инфекциях, вызванных грамположительными кокками, некоторыми грамотрицательными и внутриклеточными микроорганизмами, а также анаэробной флорой. Клиндамицин (категория В по классификации FDA [2]) вытесняет линкомицин (категория С по классификации FDA [2]) из клинической практики из-за лучшей переносимости, более высокой активности и сродством к тканям [14]. Несмотря на то, что тератогенный и фетотоксический эффекты клиндамицина не описаны, это ЛС имеет ограниченное применение у беременных из-за вызываемого им осложнения – псевдомембранозного колита, который наблюдается в 2-10 % случаев лечения этим ЛС [2]. Линкомицин и клиндамицин желательно применять лишь в тех случаях, когда отсутствует эффект от приёма пенициллинов, цефалоспоринов или макролидов [15].

Аминогликозиды (категория D по классификации FDA [2]) ингибируют синтез протеинов грамм-отрицательных бактерий, обладают бактериостатической активностью. ЛС этой группы быстро проникают через плаценту и могут накапливаться в фетальной плазме, в амниотической жидкости и почках. Гастроинтестинальная абсорбция минимальная. Почечная элиминация аминогликозидов у беременных женщин происходит быстрее по сравнению с другими пациентами. Эти ЛС не обладают тератогенным действием, но известна их ото- и нефротоксичность. Пренатальное воздействие стрептомицина и канамицина ассоциируется с ототоксическим действием – врождённной потерей слуха, но при использовании гентамицина и тобрамицина аналогичного побочного эффекта не выявлено. В литературе описан случай потери слуха младенцем, матери которого был введён гентамицин. Считается, что наиболее чувствительными к побочным эффектам аминогликозидов являются плоды первых 4-х месяцев гестации. Опыт клинического использования аминогликозидов во время беременности ограничен [134].

Экспериментальные исследования на животных выявили также нефротоксический эффект аминогликозидов, накапливающихся в почках плода. Теоретически возможен эмбрионефротоксический эффект у человека, но клиническими данными он не подтверждается, хотя описан один случай развития гидронефроза у плода, мать которого получала лечение гентамицином и ципрофлоксацином на 4-5-ой неделе беременности, и один случай врождённой дисплазии почки после воздействия гентамицина и кортикостероидом [15]. Парентеральное введение аминогликозидов во время беременности не рекомендуется. К нему следует прибегать только при инфекциях, угрожающих жизни пациентки, когда антибиотики выбора не эффективны. При этом важно проведение мониторинга концентрации антибиотиков в плазме крови беременной и коррекция дозировки в случае необходимости. Если пациентке во время беременности вводились высокие дозы аминогликозидов, то необходимо проведение аудиотеста новорожденного и контроль его ренальной функции [16].

Хинолоны включают две основные группы: 1) нефторированные хинолоны; 2) фторхинолоны (категория С по классификации FDA [2]). В связи с быстрым развитием резистентности микробов к хинолонам (налидиксовая кислота, оксолиновая кислота) их применение достаточно ограниченно, в основном инфекциями мочевыводящих путей [5, 16].

Фторхинолоны обладают высокой биодоступностью, низкой токсичностью, что позволяет широко применять их в терапии бактериальных инфекций различной этиологии [16]. ЛС обладают высокой тропностью к хрящевой и костной тканям, особенно – незрелым, с чем, в частности, связано их возможное негативное влияние на развивающиеся плоды, доказанное у животных [7]. Фторхинолоны способны проникать через плаценту и определяются в небольших концентрациях в амниотической жидкости. В умбиликальной крови их уровень ниже, чем в материнской плазме [11]. Из этой группы антибиотиков наиболее изучены ципрофлоксацин и норфлоксацин. В экспериментах на животных было выявлено повреждение хрящевой ткани у щенков, подвергшихся внутриутробному воздействию этих антибиотиков. Фторхинолоны следует использовать лишь в случаях осложнённой инфекции при резистентности к антибиотикам выбора. Их применение в первом триместре беременности не является показанием для её прерывания, однако рекомендуется детализированное УЗИ плода [17].

Тетрациклины (категория D по классификации FDA [2]) оказывают выраженное эмбриотоксическое действие, проявляющееся в нарушении развития скелета плода и зубной ткани. Действие тетрациклинов на рост скелета начинает проявляться во II триместре беременности, когда возникают центры окостенения. Поэтому тетрациклины не применяются при беременности [5, 13, 16].

Сульфаниламиды (категория С по классификации FDA [2]) проникают через плаценту в ткани плода на всех стадиях гестационного периода, через 2-3 часа после введения их концентрация в пуповинной и материнской крови выравнивается, достигая в дальнейшем в организме 70-90% от уровня материнской [18]. ЛС не ассоциируются с повышенной частотой врождённых аномалий, однако в последнем триместре беременности их не следует назначать, особенно ЛС пролонгированного действия, так как они интенсивно связываются с белками плазмы, вытесняют билирубин и могут вызывать желтуху новорождённых. Кроме того, сульфаниламиды, а также нитрофураны могут вызывать гемолитическую анемию у детей с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы [19]. По активности сульфаниламиды значительно уступают современным антибиотикам и обладают более высокой токсичностью. Кроме того, что в связи с многолетним использованием сульфаниламидов большинство микроорганизмов выработало к ним резистентность. Поэтому в последние годы их использование в клинической практике значительно снизилось [13].

Амфениколы применяются при беременности с осторожностью и при наличии жизненных показаний. Хлорамфеникол (левомицетин) – антибактериальное средство широкого спектра действия. (категория С по классификации FDA [2]). ЛС активно в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий – пневмококков, менингококков, H. Influenzae, кишечной палочки, анаэробов. ЛС проникает через плаценту, достигая терапевтических концентраций в тканях плода до 30-70 % от уровня материнской плазмы. Доказано фетотоксическое действие левомицетина: у новорожденных, матери которых во время беременности принимали это ЛС, наблюдаются цианоз, рвота, расстройства дыхания, гипотермия, лейкопения, гипопластическая анемия. Поэтому системное лечение хлорамфениколом противопоказано на протяжении всей беременности, за исключением случаев, когда инфекционное заболевание матери угрожает её жизни, и антибиотики выбора не эффективны [20]. Категория безопасности тиамфеникола при беременности не установлена, поэтому его применение в период беременности возможно только тогда, когда потенциальная польза для матери превышает потенциальный риск для плода или новорожденного [13].

Гликопептиды используются как резервные ЛС при инфекциях, вызванных полирезистентными стафилококками, устойчивыми к пенициллину пневмококками и энтерококками [21]. Ванкомицин (категория С по классификации FDA [2]) в экспериментах ex vivo проникает через плаценту в незначительных количествах и не накапливается в ней [22]. Описан один случай быстрого внутривенного введения ванкомицина во время родов, когда у матери наблюдалось резкое снижение артериального давления, а у новорожденного угрожающая жизни брадикардия [13]. Пороки развития, нефро- или ототоксичность при действии ЛС не выявлялись, но во время беременности этот антибиотик используется редко, только при инфекциях, угрожающих жизни женщины. Данные о прохождении тейкопланина через плаценту отсутствуют. Назначается только в том случае, если врач считает, что вероятная польза для матери при применении ЛС превосходит возможный риск для плода [22].

Нитроимидазолы обладают высокой активностью в отношении анаэробных бактерий и возбудителей протозойных инфекций: метронидазол (категория B по классификации FDA [2]); тинидазол и орнидазол (категория С по классификации FDA [2]). ЛС этой группы оказывают избирательный бактерицидный эффект в отношении тех микроорганизмов, ферментные системы которых способны восстанавливать нитрогруппу. Нитроимидазолы проходят через плаценту. Противопоказано их применение в I триместре беременности, во II–III триместрах они могут применяться с осторожностью [22].

Нитрофураны обладают широким спектром антимикробного действия и активны в отношении многих грамположительных и грамотрицательных бактерий (стрептококков, стафилококков, диплококков, кишечной палочки, шигелл, сальмонелл, протеев, спорообразующих анаэробов и др.), а также в отношении трипаносом, лептоспир, кокцидий, трихомонад, лямблий и ряда других микроорганизмов. Нитрофурантоин (категория B по классификации FDA [2]) можно использовать для длительного лечения беременных с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей, когда не показаны антибиотики выбора. ЛС не ассоциируются с врождёнными аномалиями. Но следует иметь в виду опасность развития гипербилирубинемии у недоношенных новорожденных. Фуразолидон (категория С по классификации FDA [2]) применят во время беременности только по строгим показаниям [13].

Группа другие включает ряд ЛС, которые в различной степени могут применяться при беременности.

Даптомицин (категория В по классификации FDA [2]) Проникает через плацентарный барьер. В экспериментальных исследованиях ЛС не оказывает отрицательного влияния на течение беременности, эмбрион, плод, роды и постнатальное развитие. Однако назначать это ЛС при беременности следует только в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода [22]. ЛС проявляет высокую активность в отношении Staph. aureus, в т. ч. MRSA, Staph. haemolyticus, коагулазо-негативных стафилококков, Str. agalactiae, Str. dysgalactiae subsp. equisimilis, Str. pyogenes, стрептококков группы G, CI. perfringens, Pepto-streptococcus. Применяется при осложненных инфекциях кожи и мягких тканей у взрослых, бактериемии, вызванной Staph, aureus, включая установленный или предполагаемый инфекционный эндокардит у взрослых [13].

Линезолид (категория С по классификации FDA [2])используется для лечения тяжёлых инфекционных заболеваний, вызванных грамположительными бактериями, которые устойчивы к другим антибиотикам [6].

Нитроксолин (категория безопасности по классификации FDA не определена [2])применяется при инфекционно-воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей, вызванных чувствительными к данному ЛС микроорганизмами (пиелонефрит, цистит, уретрит), эпидидимит [13].

Фосфомицин (категория В по классификации FDA [2]) – это производное фосфоновой кислоты, антибиотик широкого спектра действия [6]. Оказывает сильное и быстро наступающее бактерицидное действие. ЛС проникает через плацентарный барьер [22].

 Подгруппа J02 Противогрибковые лекарственные средства для системного применения включает несколько подклассов. Амфотерицин (категория В по классификации FDA [2]) назначается при тяжелых формах системных микозов: инвазивном кандидозе, аспергиллезе, криптококкозе, споротрихозе, мукормикозе, трихоспорозе, фузариозе, феогифомикозе, эндемичных микозах (бластомикозе, кокцидиоидозе, паракокцидиоидозе, гистоплазмозе, пенициллиозе); лейшманиозе; первичный амебном менингоэнцефалите, вызванном N. Fowleri [23]. Системное применение остальных противогрибковых ЛС у беременных нецелесообразно, за исключением тяжелых или угрожающих жизни форм грибковых инфекций [10]. Ряд ЛС этой группы относятся к категории С: итраконазол, посаконазол, нистатин, каспофунгин, микафунгин, флуцитозин [2]. Флуконазол (категория D по классификации FDA [2]) приводит к повышенному риску возникновения врождённых пороков развития [24].

Подгруппа J04 Лекарственные средства, активные в отношении микобактерий включает несколько подклассов.

Антимикобактериальные ЛС – это основные средства для лечения активного туберкулеза в период беременности и после родов. Показаниями к ее проведению служат все формы активного туберкулеза органов дыхания, других органов и систем (в т.ч. впервые выявленные), обострения и рецидивы туберкулезного процесса. Антимикобактериальные ЛС первого (основного) ряда – изониазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин – проникают через плаценту, но ни одно из этих ЛС не является тератогенным или токсичным для плода, за исключением стрептомицина, имеющего ототоксический эффект. В связи с этим лечение туберкулеза у беременных отличается в основном тем, что им не следует назначать потенциально тератогенные и фетотоксичные антимикобактериальные средства, перечень которых включает все аминогликозиды (стрептомицин, канамицин, флоримицин, капреомицин) [25].

Согласно рекомендациям ВОЗ [26], а также в США наиболее безопасным для лечения во время беременности признан рифабутин (категория В по классификации FDA [2]). Помимо этого ЛС основу химиотерапии при туберкулезе могут составлять ЛС категории С – изониазид (обязательно с витамином В6), рифампицин, этамбутол [2, 25].

J02 Противогрибковые лекарственные средства для системного применения применяются для лечения и профилактики заболеваний, вызванных простейшими (малярии, лейшманиоза, трипаносомоза, трихомоноза, амёбиаза, лямблиоза и др.) [1, 6]. Мефлохин относится к категории С безопасности для плода по классификации FDA. Его назначение в I триместре беременности возможно, если польза от предполагаемого курса превышает потенциальный риск для плода. Категория безопасности FDA для тенонитрозола и гидроксихлорохина не установлена, поэтому следует избегать их применения при беременности [2].

J05Противовирусные лекарственные средства для системного применения применяются для лечения ВИЧ/СПИД, герпеса и гриппа.

Антиретровирусные средства применяют для терапии ВИЧ-инфекции и СПИДа [1, 27]. Новыми руководящими принципами Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) по лечению ВИЧ, принятыми в 2013 г., антиретровирусную терапию (АРТ) рекомендуется начинать, фактически, сразу после диагностирования ВИЧ-инфекции. Это позволяет сделать существенно улучшить качество и продолжительность жизни людей, живущих с ВИЧ, а также значительно снизить риск передачи ВИЧ другим людям [26]

Важнейшей задачей АРТ во время беременности является снижение риска передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку [27]. При наличии у беременной показаний к назначению АРТ рекомендовано начало комбинированной терапии. В связи с тем, что нет достаточного опыта применения большинства ЛС в первом триместре беременности, начинать приём лучше с 13-14 недель беременности [28]. Чаще всего назначают комбинации «зидовудин + ламивудин + лопинавир/ритонавир» и «зидовудин + ламивудин + невирапин». После родов женщина продолжает принимать все ЛС, назначенные во время беременности. Если женщина начала получать АРТ до наступления беременности, то лечение должно быть продолжено, с исключением ЛС, которые не рекомендованы для применения у беременных: эфавиренз, диданозин, ставудин [27-29].

Нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы, включают ЛС, активные против вируса герпеса. Ацикловир, валацикловир относятся к категории В безопасности для плода; валганцикловир, ганцикловир – к категории С [2]. Рибавирин (категория X по классификации FDA [2]), предназначенный для лечения гепатита С, геморрагической лихорадке с почечным синдромом, противопоказан к применению при беременности.

Противогриппозные ЛС активны против вируса гриппа. Ингибиторы нейраминидазы - занамивир, осельтамивир (категория С по классификации FDA [2]) – проникают через плаценту. Эти ЛС тормозят развитие вируса в организме.

Противовирусный эффект римантадина (категория С по классификации FDA [2]) основан на его способности нарушать проникновение вируса в клетки и его репликацию. ЛС проникает через плаценту. Арбидол (относится к группе «другие противовирусные средства», категория безопасности по классификации  FDA не установлена [2]) предотвращает проникновение вируса внутрь клетки [2, 16].

 Заключение

Рациональная антимикробная терапия беременных является важной проблемой современной медицины и фармации в связи с ограниченностью выбора ЛС, которые безопасные как для организма беременной женщины, так и для будущего ребенка. Лишь ограниченное число ЛС может применяться при беременности без серьезных последствий для плода. Наиболее приемлемы для фармакотерапии беременных женщин антимикробные ЛС категории В и С по классификации безопасности FDA. Назначению антимикробных ЛС беременным женщин должен предшествовать тщательный анализ их действия с позиции оценки соотношения «эффективность/безопасность» («риск/польза»), который должен базироваться на результатах рандомизированных клинических исследований.

Список использованных источников

1. ATC/DDD Index 2014 // WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology [Electronic resource]. – Oslo, 2014. – Mode of access: http://www.whocc.no/atc_ddd_index. – Date of access : 14.03.2014.

2. U.S. Food and Drug Administration [Electronic resource]. – White Oak, 2014. – Mode of access: http://www.fda.gov. – Date of access : 10.04.2014.

3. Выбор лекарства для беременных с точки зрения безопасности для плода // Страна врачей [Электронный ресурс]. – М., 2014. – Режим доступа: http://medstrana.com/articles/2440/. – Дата доступа: 01.02.2014.

4. Арестова, И.М. Генитальные инфекции и беременность/ И.М. Арестова, С.Н. Занько, П.С Русакевич. – М.: Мед. лит., 2007. – 176 с.

5. Кулаков, В.И. Лекарственные средства, применяемые в акушерстве и гинекологии / В.И. Кулаков, В.Н. Серов; под ред. В.И. Кулакова. – М.: ГЭОТАР-Медия, 2006. – 375 с.

6. Коган, Б.Г. Современные аспекты применения антибиотиков у беременных / Б.Г. Коган, Г.Д. Гордеева, Е.Н. Белокурова // Здоровье женщины. – 2011. – № 4. – С. 32-36.

7. Стриженок, Е.А. Применение лекарственных средств при беременности: результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования / Е.А Стриженок, И.В. Гудков, Л.С. Страчунский // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. – 2007. – № 9 (2). – С. 62–75.

8. Решетников, О.В. Макролиды в лечении хламидийной инфекции у беременных (эффективность, безопасность, экономичность) / О.В. Решетников, А.А. Хрянин// Русский мед. журнал. – 2008. – №16 (1). – С. 23–27.

9. Pregnancy outcome following gestational exposure to azithromycin / Sarkar M [et al.] // BMC Pregnancy Childbirth. – 2006. –Vol. 6, № 2. –Р. 18 – 21.

10. An observational cohort study of Chlamydia trachomatis treatment in pregnancy / L. Rahangdale [et al.] // Sex. Transm. Dis. – 2006. – Vol. 33, № 5. – Р. 106-110.

11. Kirkham, C. Evidence-based prenatal care: part II. Third-trimester care and prevention of infectious diseases / C. Kirkham, S. Harris, S Grzybowski. // Am Fam Physician. – 2005. – Vol. 71, № 8. – P. 155–160.

12. Белобородов В.Б. Карбапенемы в современной клинической практике/ В.Б. Белобородов, К.П. Грувер // Русский Мед. Журнал. – 2014. – № 1. – С. 5–7.

13. Medicine use during Pregnancy or Breastfeeding // Drugs.com [Electronic resource]. – White Oak, 2014. – Mode of access: http://www.drugs.com/pregnancy. – Date of access: 15.03.2014.

14. Maternal genitourinary infection and risk of cerebral palsy / J.R. Mann [et al.] // Dev. Med. Child. Neurol. – 2009. . – Vol. 8, № 1. – P. 5-9.

15. Абрамченко, В.В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии / В.В. Абрамченко, М.А. Башмакова, В.В. Корхов. – СПб.: СпецЛит, 2000. – 215 с.

16. Клиническая фармакология: учебник для вузов / В.Г. Кукес [и др.]; под общей редакцией В.Г. Кукеса – М.: ГЭОТАР-Медия, 2009. – 1056 с.

17. Приложение к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 09.10.2012 г. № 1182. Клинические протоколы наблюдения беременных, рожениц, родильниц, диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии. – Минск: Алмафея, 2012. – 24 с.

18. Назначение антибактериальных препаратов при беременности [Электронный ресурс] / Медицинский портал. – М., 2013. – Режим доступа: http://mednurse.ru/bolezni/naznachenie-antibakterialnyh-preparatov-pri-beremennosti. – Дата доступа: 12.06.2013.

19. Prescription drug use during pregnancy: a population-based study in Regione Emilia-Romagna, Italy / J.J. Gagne [et al.]. // Eur J Clin Pharmacol. – 2008. – Vol. 64, № 11. – P. 12-26.

20. Morency AM, Bujold E. The effect of second-trimester antibiotic therapy on the rate of preterm birth / A.M. Morency // J. Obstet. Gyn. Can. – 2007. – Vol. 29, № 1. – P. 35–44.

21. Nahum, G.G., Antibiotic use in pregnancy and lactation: what is and is not known about teratogenic and toxic risks / G.G. Nahum, K. Uhl, D.L. Kennedy // Obstet Gyn. – 2006. – Vol. 107, № 5. – P. 12–26.

22. Касютина, О.Л. Изучение и выявление категории безопасности лекарственных препаратов, применяемых при беременности: автореф. дис. … канд. фармац. наук:14.04.03 / О.Л. Касютина ; Пятигорская гос. фарм. академия. – М., 2013. – 24 с.

23. A population-based study of maternal use of amoxicillin and pregnancy outcome in Denmark / P. Jepsen [et al.] // Br. J. Clin. Pharmacol. – 2003. – Vol. 55, № 2. – P. 216–221.

24. Применение флуконазола  // Антибиотики и антимикробная терапия [Электронный ресурс] / N Engl, J Med. – М., 2013. – Режим доступа: http://www.antibiotic.ru/index.php?article=2351. – Дата доступа: 11.05.14.

25. Зайков, С.В. Беременность и туберкулез / С.В. Зайков // Медицинские аспекты здоровья женщины – 2010. – № 3(30). – С. 50–56.

26. World Health Organization [Electronic resource]. – Mode of access: http://www.who.int. – Date of access: 26.09.2014.

27. Клинические стандарты (протоколы) проведения антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции. Диагностика, лечение и профилактика оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом взрослых и подростков.– Минск: Белсэнс, 2005. – 130 с.

28. Особенности антиретровирусной терапии у беременных / Е.М. Шифман [и др.] // Тольяттинский медицинский консилиум. – 2011. – № 1 . – С. 21-25.

29. Антиретровирусная терапия при беременности // Антиретровирусная терапия online [Электронный ресурс]. – М., 2014. – Режим доступа: http://arvt.ru/treatment/pregnancy/HAART-pregnancy.html. – Дата доступа : 01.05.2014.

The list of references

     1. ATC/DDD Index 2014 // WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology [Elec-tronic resource]. – Oslo, 2014. – Mode of access: http://www.whocc.no/atc_ddd_index. – Date of access : 14.03.2014.

2.  U.S. Food and Drug Administration [Electronic resource]. – White Oak, 2014. – Mode of access: http://www.fda.gov. – Date of access : 10.04.2014.

3.  Vybor lekarstva dlja beremennyh s tochki zrenija bezopasnosti dlja ploda // Strana vra-chej [Jelektronnyj resurs]. – M., 2014. – Rezhim dostupa: http://medstrana.com/articles/2440/. – Data dostupa: 01.02.2014.

4.  Arestova, I.M. Genital'nye infekcii i beremennost'/ I.M. Arestova, S.N. Zan'ko, P.S Rusakevich. – M.: Med. lit., 2007. – 176 s.

5.  Kulakov, V.I. Lekarstvennye sredstva, primenjaemye v akusherstve i ginekologii / V.I. Kulakov, V.N. Serov; pod red. V.I. Kulakova. – M.: GJeOTAR-Medija, 2006. – 375 s.

6.  Kogan, B.G. Sovremennye aspekty primenenija antibiotikov u beremennyh / B.G. Kogan, G.D. Gordeeva, E.N. Belokurova // Zdorov'e zhenshhiny. – 2011. – № 4. – S. 32-36.

7.  Strizhenok, E.A. Primenenie lekarstvennyh sredstv pri beremennosti: rezul'taty mnogocentrovogo farmakojepidemiologicheskogo issledovanija / E.A Strizhenok, I.V. Gudkov, L.S. Strachunskij // Klinicheskaja mikrobiologija i antimikrobnaja terapija. – 2007. – № 9 (2). – S. 62–75.

8.  Reshetnikov, O.V. Makrolidy v lechenii hlamidijnoj infekcii u beremennyh (jeffek-tivnost', bezopasnost', jekonomichnost') / O.V. Reshetnikov, A.A. Hrjanin// Russkij med. zhurnal. – 2008. – №16 (1). – S. 23–27.

9.  Pregnancy outcome following gestational exposure to azithromycin / Sarkar M [et al.] // BMC Pregnancy Childbirth. – 2006. –Vol. 6, № 2. –R. 18 – 21.

10.  An observational cohort study of Chlamydia trachomatis treatment in pregnancy / L. Rahang-dale [et al.] // Sex. Transm. Dis. – 2006. – Vol. 33, № 5. – R. 106-110.

11.  Kirkham, C. Evidence-based prenatal care: part II. Third-trimester care and prevention of infec-tious diseases / C. Kirkham, S. Harris, S Grzybowski. // Am Fam Physician. – 2005. – Vol. 71, № 8. – P. 155–160.

12.  Beloborodov V.B. Karbapenemy v sovremennoj klinicheskoj praktike/ V.B. Belo-borodov, K.P. Gruver // Russkij Med. Zhurnal. – 2014. – № 1. – S. 5–7.

13.  Medicine use during Pregnancy or Breastfeeding // Drugs.com [Electronic resource]. – White Oak, 2014. – Mode of access: http://www.drugs.com/pregnancy. – Date of access: 15.03.2014.

14.  Maternal genitourinary infection and risk of cerebral palsy / J.R. Mann [et al.] // Dev. Med. Child. Neurol. – 2009. . – Vol. 8, № 1. – P. 5-9.

15.  Abramchenko, V.V. Antibiotiki v akusherstve i ginekologii / V.V. Abramchenko, M.A. Bashmakova, V.V. Korhov. – SPb.: SpecLit, 2000. – 215 s.

16.  Klinicheskaja farmakologija: uchebnik dlja vuzov / V.G. Kukes [i dr.]; pod obshhej redakciej V.G. Kukesa – M.: GJeOTAR-Medija, 2009. – 1056 s.

17.  Prilozhenie k prikazu Ministerstva zdravoohranenija Respubliki Belarus' 09.10.2012 g. № 1182. Klinicheskie protokoly nabljudenija beremennyh, rozhenic, rodil'nic, diagnostiki i lechenija v akusherstve i ginekologii. – Minsk: Almafeja, 2012. – 24 s.

18.  Naznachenie antibakterial'nyh preparatov pri beremennosti [Jelektronnyj resurs] / Medicinskij portal. – M., 2013. – Rezhim dostupa: http://mednurse.ru/bolezni/naznachenie-antibakterialnyh-preparatov-pri-beremennosti. – Data dostupa: 12.06.2013.

19.  Prescription drug use during pregnancy: a population-based study in Regione Emilia-Romagna, Italy / J.J. Gagne [et al.]. // Eur J Clin Pharmacol. – 2008. – Vol. 64, № 11. – P. 12-26.

20.  Morency AM, Bujold E. The effect of second-trimester antibiotic therapy on the rate of preterm birth / A.M. Morency // J. Obstet. Gyn. Can. – 2007. – Vol. 29, № 1. – P. 35–44.

21.  Nahum, G.G., Antibiotic use in pregnancy and lactation: what is and is not known about terato-genic and toxic risks / G.G. Nahum, K. Uhl, D.L. Kennedy // Obstet Gyn. – 2006. – Vol. 107, № 5. – P. 12–26.

22.  Kasjutina, O.L. Izuchenie i vyjavlenie kategorii bezopasnosti lekarstvennyh prepara-tov, primenjaemyh pri beremennosti: avtoref. dis. … kand. farmac. nauk:14.04.03 / O.L. Kasjutina ; Pjatigorskaja gos. farm. akademija. – M., 2013. – 24 s.

23.  A population-based study of maternal use of amoxicillin and pregnancy outcome in Denmark / P. Jepsen [et al.] // Br. J. Clin. Pharmacol. – 2003. – Vol. 55, № 2. – P. 216–221.

24.  Primenenie flukonazola  // Antibiotiki i antimikrobnaja terapija [Jelektronnyj re-surs] / N Engl, J Med. – M., 2013. – Rezhim dostupa: http://www.antibiotic.ru/index.php?article=2351. – Data dostupa: 11.05.14.

25.  Zajkov, S.V. Beremennost' i tuberkulez / S.V. Zajkov // Medicinskie aspekty zdorov'ja zhenshhiny – 2010. – № 3(30). – S. 50–56.

26.  World Health Organization [Electronic resource]. – Mode of access: http://www.who.int. – Date of access: 26.09.2014.

27.  Klinicheskie standarty (protokoly) provedenija antiretrovirusnoj terapii VICh-infekcii. Diagnostika, lechenie i profilaktika opportunisticheskih zabolevanij u VICh-inficirovannyh i bol'nyh SPIDom vzroslyh i podrostkov.– Minsk: Belsjens, 2005. – 130 s.

28.  Osobennosti antiretrovirusnoj terapii u beremennyh / E.M. Shifman [i dr.] // Tol'jat-tinskij medicinskij konsilium. – 2011. – № 1 . – S. 21-25.

29.  Antiretrovirusnaja terapija pri beremennosti // Antiretrovirusnaja terapija online [Jelektronnyj resurs]. – M., 2014. – Rezhim dostupa: http://arvt.ru/treatment/pregnancy/HAART-pregnancy.html. – Data dostupa : 01.05.2014.

Сведения об авторах

Забелло Ольга Сергеевна - провизор-интерн, аптека № 195 г. Гомеля

Петрище Татьяна Леонидовна – старший преподаватель кафедры организации и экономики фармации с курсом факультета повышения квалификации и переподготовки кадров УО «Витебский государственный медицинский университет»

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.