ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ДОСТУПА ПАЦИЕНТА И ЕГО ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ К МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

¹Чухриенко И.Ю., ^1,2 Шикина И.Б., ¹Вечорко В.И.

¹ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации» Минздрава России, Москва, Россия

²ФГБУ «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Россия

Научно-теоретическая статья посвящена обзору законодательного регулирования доступа пациента и его законных представителей к медицинской документации и к их копиям в Российской Федерациив историческом аспекте. Раскрыты понятия «медицинская документация» и «законный представитель физических лиц», согласно действующему законодательству. На настоящий момент Минздрав России регламентировал только общие правила взаимодействия медицинской организации по вопросам ознакомления пациента и его законных представителей с оригиналами медицинской документацией. Вопросы получения оригиналов медицинской документации и правила предоставления копий и выписок остались неурегулированными, не прописан порядок действия персонала медицинской организации при порче медицинской документации, а также ответственность лица, допустившего ее.

Ключевые слова: пациент, законный представитель, медицинская документация.

LEGISLATIVE REGULATION OF ACCESS FOR THE PATIENT AND HIS LAWFUL REPRESENTATIVES TO MEDICAL DOCUMENTATION

¹Chukhriyenko I.Yu., ^1,2 Shikina I.B., ₁Vechorko V.I.

¹Federal State Budgetary Institution Tsentralny research institute of the organization and informatization of the Russian Ministry of Health, Moscow, Russia

²Federal State Budgetary Institution Tsentralnaya state medical academy of Presidential Property Management Department of the Russian Federation, Moscow, Russia

The review of legislative regulation of access for the patient and his lawful representatives to medical documentation in the Russian Federation in historical aspect is submitted. The concepts "medical documentation" and "lawful representative of natural persons", according to the current legislation are opened. Currently the Russian Ministry of Health regulated only the general rules of interaction of the medical organization for acquaintance of the patient and his lawful representatives with originals medical documentation. Questions of obtaining originals of medical documentation and rule of providing copies and extracts remained not settled, the mode of operation of the personnel of the medical organization at damage of medical documentation isn't registered, and also responsibility of the person which allowed it.

Keywords: patient, lawful representative, medical documentation.

Длительное время вопрос ознакомления пациента с медицинскими документами и получения их копий, выписок или оригиналов оставался неурегулированным по причине отсутствия единого порядка предоставления пациенту указанных документов, утвержденного Минздравом России и обязательного для применения медицинскими организациями.

Цель настоящего исследования -изучение законодательного регулирования доступа пациента и его законных представителей к медицинской документации и к их копиям в Российской Федерации с 1980 г. по настоящее время с выявлением нормативно неурегулированных вопросов.

Результаты и обсуждения.

Что входит в понятие «медицинская документация». Четкого определения данного понятия в законодательстве отсутствует. Согласно статье 1 Федерального закона от 24.12.1994 № 77-ФЗ «Об обязательном экземпляре документов» документ – это материальный носитель с зафиксированной на нем в любой форме информацией в виде текста, звукозаписи, изображения и (или) их сочетания, который имеет реквизиты, позволяющие его идентифицировать, и предназначен для передачи во времени и пространстве в целях общественного использования и хранения [15].

Согласно п. 5.2.199 Положения о Минздраве России, утвержденном Постановлением Правительства РФ от 19.06.2012 № 608 (ред. от 01.07.2016), порядок организации системы документооборота в сфере охраны здоровья, унифицированные формы медицинской документации, в том числе в электронном виде, разрабатываются и утверждаются Минздравом России [4]. Аналогичное положение содержится и в статье 14 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [13], но термина «медицинская документация» закон не раскрывает.

Таким образом, согласно вышеперечисленному, документооборот в медицинских организациях, осуществляющих деятельность на территории Российской Федерации (РФ), на сегодняшний день должен быть унифицирован и осуществляться по общим правилам.

В настоящий момент, на основании письма Минздравсоцразвития РФ от 30.10.2009 № 14-6/242888 медицинским организациям в своей работе с медицинской документацией рекомендовано использовать формы учетной первичной медицинской документации, утвержденные приказом Минздрава СССР от 01.10.1980 № 1030. Однако, стоит отметить, что данный приказ был официально отменен в 1988 г., поэтому данное письмо является рекомендательным [3, 9].

С 9 марта 2015 г. начал действовать приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению». Данным приказом было обновлено несколько форм медицинской документации и введены некоторые новые формы, но полностью заменить собой приказ Минздрава СССР от 01.10.1980 № 1030 не получилось [7, 9].

Исходя из этого, медицинская документация в части, касающейся пациента, – это документация, в которой зафиксирована информация о состоянии больного, диагнозе, проведенных лечебно-диагностических мероприятиях в период наблюдения в медицинской организации. К ней относятся, например, медицинская карта амбулаторного больного, история родов, история развития новорожденного, медицинская карта ребенка, медицинское карта стоматологического больного и прочее.

Таким образом, основным документом, отражающим состояние пациента, является медицинская карта, которая, по существу, представляет собой документальное доказательство проведенного лечебно-диагностического и реабилитационного процесса, отражает взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами, отражает динамику и исход заболевания. Медицинская карта оформляется медицинской организацией на каждого, кто осматривается или лечится как в стационарных условиях, так и амбулаторно. Цель - планирование медицинской помощи, оценка состояния пациента и его лечения, а также обеспечение документального доказательства проводимого курса диагностики, лечения и изменений в состоянии пациента.

На что вправе претендовать пациент или его законные представители, обращаясь с заявлением на предоставление медицинской документации?

Оригиналы медицинской документации являются собственностью медицинской организации и на практике предоставляются только по запросу суда и органов следствия для проведения экспертизы. Поэтому пациент не вправе настаивать на выдаче оригиналов медицинской документации, касающихся состоянии его здоровья, но может требовать предоставления ему копий абсолютно всех медицинских документов, включая результаты анализов, протоколы исследований и другое.

Выдача медицинских карт на руки пациенту возможна только с разрешения руководителя медицинской организации. Такое правило установлено Минздравом России в письме от 04.04.2005№ 734/МЗ-14 «О порядке хранения амбулаторной карты». В настоящее время это единственный действующий документ, в котором упоминается о выдаче на руки пациенту оригинала амбулаторной карты) [2].

В связи с тем, что медицинская документация не относится к документам, которые находятся для всех в открытом доступе, то только ограниченный круг лиц вправе обратиться в медицинскую организацию за получением медицинской документации, ее копий и выписок. Одна из причин такого порядка – наличие у медицинской организации законодательно закрепленной обязанности соблюдать врачебную тайну.

В первую очередь, безусловно, вправе обратиться в медицинскую организацию с запросом на получение необходимой медицинской документации непосредственно сам пациент, либо его законный представитель.

Во-вторых, суд, рассматривающий дело, для разрешения которого медицинская документация играет значительную роль и без получения которой нельзя вынести обоснованное, законное и мотивированное решение.

В-третьих, компетентный государственный орган и уполномоченное должностное лицо (органы дознания, прокурор и другие).

В-четвертых, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и страховые компании при осуществлении экспертизы качества медицинской помощи, оказанной пациенту в данной медицинской организации.

В-пятых, Росздравнадзор, в том числе его территориальные органы, при проведении проверки по сведениям, указанным гражданами в своих обращения.

В-шестых, адвокат, при условии наличия у него надлежащим образом оформленной доверенности.

Согласно статьи 22 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ, информация о состоянии здоровья, зафиксированная в соответствующей медицинской документации, выдается лично самому пациенту в виде медицинских документов, их копий и выписок [13]. Такое же право дано и законному представителю пациента. Очень часто у медицинских работников возникают вопросы по юридическому сопровождению понятия «законный представитель»: кто этот человек? какой документ он должен предоставить?

Законный представитель — лицо, правомочное выступать в защиту прав и законных интересов других граждан, которые либо недееспособны или ограниченно дееспособны, либо в силу своего возраста или физического состояния не могут лично осуществлять свои права и обязанности, а также в защиту прав и законных интересов юридического лица. Согласно законодательству к законным представителям относятся: родители, усыновители, опекуны, попечители, органы опеки и попечительства, организации, в которых под надзором находятся недееспособные (не полностью дееспособные) граждане, а также представители, действующие на основании доверенности (таблица 1).

Таблица 1

Законные представители физических лиц, согласно действующему

Законодательству Российской Федерации

 Существуют следующие основные виды законного представительства:

1) Представительство родителями:

- родители приобретают право представлять интересы детей в силу рождения ребенка. Они представляют детей при реализации всего комплекса прав детей. В основе такого представительства лежит кровное родство;

- документами, удостоверяющими право родителей на представление детей, являются паспорт, а также свидетельство о рождении представляемого ребенка. Выделяют также такой вид представительства, как представительство приёмными родителями, который возникает на основании договора о передаче ребенка на воспитание в семью и заключается между органом опеки и попечительства и приемными родителями (супругами или отдельными гражданами, желающими взять детей на воспитание в семью).

2) Представительство усыновителями:

- основанием такого представительства является факт вынесения судом решения об усыновлении и вступления его в законную силу, а также плюс свидетельство о государственной регистрации акта усыновления и свидетельство о рождении представляемого ребенка.

3) Представительство опекунами и попечителями:

- основание - акт суда или уполномоченного административного органа о назначении опеки (попечительства), основанный на определённых условиях.

Итак, право пациента получать полную и достоверную информацию о состоянии своего здоровья прямо гарантировано законодателем как одно из фундаментальных основ оказания современной медицинской помощи. Пациент вправе получать сведения о состоянии своего здоровья, результатах медицинского обследования, наличии заболевания, диагнозе, его прогнозе, а также прочие сведения, касающиеся его состояния.

С данным правом соотносится ряд норм Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в частности, положения о необходимости получить у пациента информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с предоставлением сведений о методах оказания помощи, риске, последствиях, видах вмешательства, результатах оказания помощи [13].

Другим важным аспектом в реализации права пациента на информацию выступает доступ к медицинской документации пациента. Согласно статьи 22 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, пациент, либо его законный представитель, вправе непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, получать медицинские документы, их копии и выписки из документов в порядке и сроки, установленные уполномоченным федеральным органом исполнительной власти [13].

В 2012 г. Минздравсоцразвития РФ были изданы приказы от 02.05.2012 № 441н «Об утверждении Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений» и от 21.09.2012 N 207н «Об утверждении оснований, порядка и сроков предоставления пациенту либо его законному представителю медицинских документов (их копий) и выписок из них», которые регламентировали порядок и сроки выдачи данных медицинских документов, устанавливали общий порядок доступа пациентов к медицинской документации [5, 10].

Однако, менее чем через четыре месяца, этот последний приказ был отменен приказом Минздрава России от 17.01.2013 N 12 [8]. При отмене нормативного акта обоснования отмены не указано. В качестве ориентиров, по которым, скорее всего и был отменен приказ, приведем некоторые из имевшихся там правил:

- копии медицинских документов и выписок из них предоставляются пациенту (его законному представителю) бесплатно не чаще одного раза в месяц (за исключением случаев, когда необходимость получения копий медицинских документов и выписок из них предусмотрена законодательством РФ в целях реализации прав или обязанностей пациента);

- бесплатное предоставление пациенту либо его законному представителю копий медицинских документов и выписок из них, осуществляется за определенный период времени, однократно и в количестве одного экземпляра;

- повторная выдача копий медицинских документов и выписок из них осуществляется на платной основе;

- заявление о выдаче документов составляется в свободной форме.

Столь быстрая отмена долгожданного Порядка обусловлена тем, что изданный приказ № 207н, после размещения на официальном сайте Минздрава России, направлялся на государственную регистрацию в Министерство юстиции РФ, однако письмом Минюста данный приказ оставлен без регистрации. В связи с тем, что государственная регистрация обязательна для начала применения указанного Порядка, Минздраву РФ по получении письма из Минюста России пришлось отменить свой приказ приказом от 17.01.2013 № 12.

После отмены указанного Порядка предоставления медицинских документов нового Порядка принято так и не было. В 2014 г. на официальном сайте Минздрава России был опубликован проект ведомственного приказа «Об утверждении Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента» для публичного обсуждения, однако он так и не был принят. С учетом важности организации доступа пациента к документации и появившихся злоупотреблений медицинских организаций, ограничивающих такой доступ со ссылкой на отсутствие установленного порядка, вопрос отмены порядка предоставления документов пациенту без принятия нового порядка вызывал множество нареканий среди пациентов.

В 2015 г. в Верховный Суд РФ обратилась гражданка для оспаривания Приказа Минздрава России от 17.01.2013 № 12, которая указывала, что считает оспариваемый приказ ограничивающим ее право на получение соответствующих документов, отражающих состояние ее здоровья, поскольку новый порядок предоставления пациентам и их законным представителям медицинских документов (их копий) и выписок из них Минздравом России не был определен. Верховный Суд РФ, рассмотрев доводы, вынес определение от 16.06.2015 № АКПИ15-561о прекращении производства по делу, сделав вывод, что Приказ Минздрава РФ от 17.01.2013 № 12 не затрагивает права и свободы гражданина, и производство по делу прекратил.

В 2016 г. принят приказ Минздрава России от 29.06.2016 № 425н «Порядок ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента», согласно которому пациент (законный представитель) пишет письменный запрос на имя руководителя медицинской организации по установленному образцу и ознакомление с оригиналами медицинской документации проходит в выделенном помещении с видеофиксацией, работающему по определенному графику. Сроки услуги установлены 30 дней, в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» [6, 12]. 

Однако, пациентов, как правило, интересует информация, касающаяся их лечения, лишь в тех случаях, когда его результатом становится какой-то печальный исход. Такое происходит нечасто, поэтому вряд ли большое количество людей будет интересоваться оригиналами своей истории болезни. К сожалению, в Порядке ничего не сказано о праве пациента на фотосъемку документов. Это критичное условие, потому что неспециалист, пролистав медицинскую документацию, может просто ничего не понять и не запомнить. Ее копирование позволило бы изучать представленные врачами факты в более спокойной обстановке, показать независимому эксперту.

Так же, на наш взгляд, необходимо было включить в приказ положение о том, что пациент (его законные представитель) имеет право беспрепятственно во время ознакомления осуществлять фотографирование медицинской документации с помощью гаджетов, чтобы в спокойной обстановке за пределами медицинской организации с ней подробно познакомиться. К тому же, процесс фотографирования явно занимает меньше времени, чем непосредственное ознакомление в комнате с медицинской документацией, тем самым увеличивается пропускная способность комнаты и сокращается очередь пациентов. Вместе с тем, есть универсальный правовой принцип: что ни запрещено – то разрешено! Раз в приказе не запрещено во время ознакомления фотографировать медицинскую документацию - значит это можно (разрешено) делать! Хотя, вряд ли данный правовой принцип найдет понимание в стенах медицинской организации в силу тех или иных причин.

В приказе не прописан порядок действия персонала медицинской организации при порче медицинской документации, а также ответственность лица, допустившего ее.

Заключение.

Таким образом, приказ Минздрава России от 29.06.2016 № 425н изменил подход к урегулированию вопроса доступа пациента к документации - если ранее в порядке утверждались правила предоставления пациенту документов, их копий и выписок из документов, то теперь Минздрав России ограничился только правилами для ознакомления пациента с оригиналами медицинской документацией. Вопрос получения документов остался все так же неурегулированным, однако теперь у медицинских организаций и пациентов имеются общие правила взаимодействия по вопросам ознакомления с медицинской документацией.

Список литературы

1. Гражданский кодекс Российской Федерации (ГК РФ), http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_5142/.

2. Письмо Минздравсоцразвития РФ от 04.04.2005 № 734/МЗ-14 «О порядке хранения амбулаторной карты», http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_57260/.

3. Письмо Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2009 № 14-6/242888, http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_101186/

4. Постановление Правительства РФ от 19.06.2012 № 608 (ред. от 25.09.2017) «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации», http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_131573/.

5. Приказ Минздрава России от 21.09.2012 № 207н «Об утверждении оснований, порядка и сроков предоставления пациенту либо его законному представителю медицинских документов (их копий) и выписок из них»,

http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_147147/.

6. Приказ Минздрава России от 29.06.2016 № 425н «Об утверждении Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента»http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_207065/.

7. Приказ Минздрава РФ от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению», http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_175963/.

8. Приказ Минздрава РФ от 17.01.2013 № 12 «Об отмене приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.09.2012 № 207н «Об утверждении оснований, порядка и сроков предоставления пациенту либо его законному представителю медицинских документов (их копий) и выписок из них», http://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=EXP;n=548469#0.

9. Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (с изм. и доп.) (утратил силу), http://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=ESU;n=31689#0.

10. Приказ Минздравсоцразвития России от 02.05.2012 № 441н «Об утверждении Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений», https://minjust.consultant.ru/documents/2329?items=1&page=3.

11. Семейный кодекс Российской Федерации от 29.12.1995 № 223-ФЗ (ред. от 01.05.2017), http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_8982/.

12. Федеральный закон от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_59999/.

13. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 29.07.2017), https://giod.consultant.ru/documents/1582009?items=100

14. Федеральный закон от 24.04.2008 № 48-ФЗ (в ред. от 24.04. 2008) «Об опеке и попечительстве», http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_76459/.

15. Федеральный закон от 29.12.1994 № 77-ФЗ (ред. от 29.12.2094) «Об обязательном экземпляре документов», http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_5437

Сведения об авторах

Ирина Юрьевна Чухриенко – заместитель начальника отделения ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России.127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д. 11.

orcid.org/0000-0002-9566-0727 сhukhriyenkoЭтот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Шикина Ирина Борисовна - д.м.н., заведующий отделением ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России.127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д. 11.

E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. 

orcid.org/0000-0003-1744-9528, SPIN-код: 1177-5340, AuthorID: 619109

Вечорко Валерий Иванович – к.м.н., ведущий научный сотрудник ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России. 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д. 11.

доб. 318. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.  orcid.org/0000-0003-3568-5065