DOI10.24411/2312-2935-2019-10035

ИТОГИ И ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ

И.М. Сон, Л.В. Руголь, Н.А. Голубев, С.И. Шляфер

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва

Развитие стационарозамещающих форм медицинской помощи явилось одной из значимых организационных технологий осуществления процесса реструктуризации и оптимизации сети медицинских организаций, повышения доступности медицинской помощи населению.

Целью данной работы явилось изучение динамики развития дневных стационаров для детей и показателей их деятельности в целом по РФ и в разрезе субъектов РФ за период с 2000 по 2018 год.

Методы. Аналитический, статистический, сравнительного анализа.

Результаты Выявлены значительные различия в обеспеченности койками дневных стационаров для детей субъектов РФ, замедление темпов их развития, снижение эффективности их деятельности за последние годы, резервы для ее повышения. В результате исследования установлено невыполнение объемов медицинской помощи, оказываемой в дневных стационарах, рекомендуемых Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (уровня госпитализации в дневные стационары), непродуманный подход к профилизации коек в дневных стационарах для детей медицинских организаций, оказывающих помощь в амбулаторных условиях.

Заключение Развитиедневных стационаров, в частности для детей, тормозятнизкие тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров; отсутствиенормативов объемов помощи для каждого типа дневных стационаров и надлежащего контроля за работой дневных стационаров со стороны органов управления здравоохранением. Требуют внимания вопросы планирования дневных стационарах для детей в соответствии с потребностями и нормативами, улучшения организации их работы, что послужит в дальнейшем значительному повышению эффективности использования ресурсов здравоохранения, повышению качества и доступности медицинской помощи детскому населению.

Ключевые слова: стационарозамещающие технологии, дневные стационары, динамика развития, недостаточная эффективность, показатели деятельности

RESULTS AND PROBLEMS OF THE DEVELOPMENT OF HOSPITAL-SUBSTITUTING TECHNOLOGIES IN THE PROVISION OF MEDICAL CARE TO THE CHILD POPULATION

I.M. Son, L.V. Rugol, N.A. Golubev, S.I .Shlyafer.

Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation; Moscow, Russia

The development of hospital-substituting forms of medical care was one of the most significant organizational technologies for the implementation of the process of restructuring and optimizing the network of medical organizations, increasing the availability of medical care to the population.

The purpose of this work was to study the dynamics of the development of day hospitals for children and indicators of their activities in the whole of the Russian Federation and in the context of the subjects of the Russian Federation for the period from 2000 to 2018. Methods Analytical, statistical, comparative analysis.

Results. Revealed significant differences in the indicators of the availability of beds in day hospitals for children of the constituent entities of the Russian Federation, the slowdown of their development, reducing the effectiveness of activities in recent years and the reserves for its improvement. The study established non-compliance with the volume of medical care provided in day hospitals, recommended by the Program of state guarantees of free medical care (level of hospitalization in day hospitals), ill-conceived approach to profiling of beds. In day hospitals for children of medical organizations providing outpatient care.

Conclusion. The development of day hospitals, in particular for children, is hampered by low tariffs for medical care provided in day hospitals; the lack of standards for the amount of care for each type of day hospitals and proper monitoring of the work of day hospitals by health authorities. The issues of planning day hospitals for children in accordance with the needs and standards, improving the organization of their work require further attention, which will further significantly improve the efficiency of the use of health care resources and improve the quality and accessibility of medical care for the child population.

Key words:stationary substituting technologies, dayhoshitals, dynamics of development, lack of effectiveness, activities indicators

Введение Задача преодоления структурных диспропорций в условиях дефицита финансирования привела к необходимости перенесения акцента в финансовом и ресурсном обеспечении медицинских организаций с оказывающих помощь в стационарных условиях в оказывающие помощь в амбулаторных условиях, создания больниц различного типа мощности и интенсивности, центров амбулаторной хирургии, дневных стационаров.

Развитие стационарозамещающих форм медицинской помощи путем перепрофилирования коек круглосуточного пребывания явилось одной из значимых организационных технологий осуществления процесса реструктуризации, оптимизации сети, коечной мощности и структуры коек медицинских организаций, оказывающих помощь в стационарных условиях (далее – больничные организации) в соответствии с фактическими потребностями населения, а также оптимизации работы коек.

Высокими темпами организация дневных стационаров (далее ДС) в больничных организациях стала проводиться с 2000 года, после выхода приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 декабря 1999 года № 438 «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях», который внес ясность в этот раздел работы. Стационарозамещающие технологии стали объективной потребностью системы здравоохранения.

Уже в 2008 году ДС в больничных организациях функционировали по 75 профилям, что позволило разгрузить круглосуточные стационары. После выхода вышеуказанного приказа неуклонно стало расти и число медицинских организаций (подразделений), оказывающих помощь в амбулаторных условиях, имеющих в структуре ДС. Максимальной активности функционирования ДС, особенно в медицинских организациях, оказывающих помощь в амбулаторных условиях (далее – в амбулаторных организациях), удалось достичь в период 2002-2005годы. Тогда же приказом Минздрава России от 30.12.2002 № 413 была утверждена отчетная отраслевая форма №14ДС.

Последние годы в многочисленных публикациях авторами отмечается значимость и необходимость развития стационарозамещающих технологий, более активного их использования в поликлиниках [1-6]. Признается, что ДС решают многие проблемы госпитализации хронических больных, детей раннего возраста, ставя на первое место интересы пациента (возможность проходить лечение без отрыва от общественной жизни и трудовой деятельности) при одновременной затрате минимума времени на лечение. Рядом авторов подчеркивается также преимущество ДС при проведении противорецидивного лечения пациентов диспансерной группы [4-7].

Одновременно подчеркивается значимость ДС в больничных организациях, необходимость расширения коечного фонда ДС в круглосуточных стационарах, поскольку они создают экономию финансовых средств при необходимости длительного стационарного лечения [2,6].

Однако авторами поднимаются проблемы недостаточной эффективности реализации стационарозамещающих технологий, низких тарифов на услуги в ДС при одновременном значительном росте стоимости в ДС случая заболевания, обусловленном применением современных методов диагностики и лечения инеобходимостью приобретения медицинской организацией дорогостоящих медикаментов для пациентов [1,5]. В ряде публикаций подчеркивается необходимость рационального планирования структуры коечного фонда ДС, оптимального распределения дневных коек по медицинским организациям, т.ч. в сельских районах [8].  На материалах исследования доказывается необходимость совершенствования организации оказания медицинской помощи населению в условиях ДС [9,10].

Отмечается, что экономический эффект от организации стационарозамещающих форм может быть достигнут при соблюдении некоторых условий, в том числе применением методов экономического стимулирования медицинских организаций за активное развитие ресурсосберегающих технологий; созданием механизмов дифференцированной оплаты труда медицинских работников, использованием методов их материального поощрения [9-11].

Цель исследования: изучить динамику развития ДС для детей и показатели их деятельности в целом по РФ и в разрезе субъектов РФ на фоне изменяющихся требований к размещению ДС и пересмотров тарифов на оплату лечения в них, процессов реформирования здравоохранения. Сравнить динамику развития ДС для детей с динамикой развития ДС в целом по РФ.

Методы и методики. Исследование проводилось с использованием статистического и аналитического методов. На основании статистических материалов Росстата и базы данных ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России методом сравнительного анализа проведено исследование динамики числа медицинских организаций, имеющих ДС; числа ДС и коек ДС в  больничных и амбулаторных организациях в целом по РФ; числа ДС для детей,  коек в ДС для детей, показателей обеспеченности детского населения койками ДС и показателей их использования в целом по РФ за период 2000 – 2018 годы, в субъектах РФ за период с 2003 по 2018 годы на основании форм федерального статистического наблюдения (далее – ФСН) №30 «Сведения о медицинской организации», №47 «Сведения о сети и деятельности медицинских организаций» и отчетной формы отраслевого статистического наблюдения - №14ДС «Сведения о деятельности дневных стационаров медицинских организаций». Статистическая обработка материалов проводилась в таблицах в формате Excell.

Результаты. Динамика развития ДС в целом за период 2000-2018 годы представлена в таблице 1. Однако хотелось бы сразу отметить несовершенство статистических отчетных форм и инструментария для анализа деятельности ДС, особенно в период с 2000 до 2015 гг., несогласованность значений по ним в разных отчетных формах – №№47, 14 ДС и 30 и, в связи с этим, сложность построения динамических рядов.

Таблица 1

Динамика развития дневных стационаров в РФ за период 2000-2018 гг.

*сведения из ф. ФСН №14ДС,

**сведения из формы ФСН №47 (табл.0750, 3,4,11,12 гр. и 0660 стр.46,51, табл. 1110, стр. 78), число коек без учета сменности;

¹ таблицы 1000,1001, 1100 ф 14ДС -  с учетом сменности; ² - данные ФСН №30; ³ – расчетное число без ДС на дому

 Число ДС в 2013 году было указано только в форме ФСН №30 (в таблице 1004) – 8199 ДС всех типов в амбулаторных организациях, т.е. это число можно сравнивать с аналогичным числом 2018 года, поскольку в 2018 году в форме ФСН №47 стационары на дому (далее СД) учитывались вместе с ДС в амбулаторных организациях, поэтому число ДС в амбулаторных организациях в 2018 году выросло по сравнению с 2017 годом на 1587. Проследив динамику числа СД, тенденцию ежегодного их сокращения в последние годы в среднем около 7 %, а в 2017 г. по сравнению с 2016 – на 13,6%, составив определенную пропорцию с учетом динамики числа коек, рассчитали ориентировочное число СД.  Из числа ДС амбулаторных организаций, зафиксированного в ФСН №47 за 2018 год, вычли полученное ориентировочное число СД и получили расчетное число ДС амбулаторных организаций для динамического ряда (таблица 1).

За анализируемый период число больничных организаций, имеющих ДС, практически не изменилось, в большей степени, это связано с прошедшей реструктуризацией и укрупнением больниц. Число коек в ДС больничных организаций заметно увеличивалось до 2005 года, поскольку койки ДС, размещенные в отделении круглосуточного стационара, позволяли использовать их в качестве последующего этапа лечения без смены лечащего врача, сохранять рациональную преемственность в лечении. Число ДС после 2005 года имело тенденцию к сокращению, так же, как и число коек, но по сравнению с 2008 годом их число к концу анализируемого периода несколько выросло, хотя после 2016 года вновь наметилась тенденция к их сокращению – в 2017 году по сравнению с 2016 годом на 307, в 2018 по сравнению с 2017 – на 21 (таблица 1).

В 2005 году практически по каждому профилю, имеющемуся в круглосуточных стационарах, были развернуты койки ДС, для детей функционировали койки ДС по всем профилям для детей, за исключением торакальной хирургии, однако дети лечились на всех профилях коек в ДС больничных организаций, функционирующих для взрослых. Активно работали ДС в специализированных больницах и диспансерах.

С 2005 года, в связи с выделением в Программе госгарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи ДС, в том числе в больничных организациях, в отдельный вид медицинской помощи, территориальные фонды ОМС, в качестве одного из условий оплаты медицинской помощи в ДС, выставили требование наличия у медицинских организаций отдельной лицензии для ДС, для получения которой требовалось наличие выделенного помещения с отдельным входом. Это условие соблюсти было сложно. В связи с этими требованиями, некоторые руководители больничных организаций начали сокращать ДС, переводя койки ДС в круглосуточные. В результате, в 2006 году показатели по ДС в больничных организациях стали значительно ниже, чем в 2005 году. В дальнейшем динамика по ДС менялась разнопланово и к 2018 году число коек ДС увеличилось по сравнению с 2000 годом на 57,1%, а число ДС – всего на 0,6% (таблица 1).

Число организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, имеющих в структуре ДС, как и число ДС в этих организациях, также менялись разнопланово, с тенденцией к сокращению после 2013 года, но в целом за анализируемый период (с 2000 года) число организаций, имеющих ДС, к 2017 году выросло на 40,9%, к 2018 - на 43,2%, хотя сравнивать 2018 год нельзя в связи с учетом в ФСН №47 в числе ДС амбулаторных организаций и СД.

 Число ДС в амбулаторных организациях с 2003 (до 2003 года нет данных по их числу) до 2017 года увеличилось на 55,7%, в 2018, ориентировочно, с использованием расчетного числа ДС – на 61,7%. Число коек ДС амбулаторных организаций до 2016 года прогрессивно увеличивалось (с 2000 года на 107645, или на 221,8%), но в 2017 году их число по сравнению с предыдущим годом так же, как и в больничных организациях, уменьшилось – на 330, а в 2018 – еще на 1149. Доля прироста числа коек в 2018 году по сравнению с 2000 годом, таким образом, составила 218,7%.

 Такая динамики свидетельствует о том, что развитию ДС мешает много факторов, одним их основных, по нашему мнению, является низкий тариф на оплату медицинской помощи, оказываемой в ДС (Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2010 годов, утвержденная Постановлением Правительства РФ от 08.12.2017 № 1492 (ред. от 21.04.2018). Этого мнения придерживаются и другие авторы [11,12].

 Анализ эффективности деятельности медицинских организаций, в частности, в нашем случае – эффективности работы ДС для детей, в том числе в разрезе субъектов РФ, необходим для выявления диспропорций и зон неэффективности в организации медицинской помощи детскому населению, выработки на этой основе определенных организационных мероприятий – основы планирования реструктуризации системы стационарной помощи детям с учетом дифференциации коек по степени интенсивности лечебно-диагностического процесса, а также условиям и формам ее предоставления.

Было проведено исследование и сравнение числа коек ДС и показателей их деятельности за анализируемый период и в сравнении с 2003 годом, когда были зафиксированы все показатели по ДС для детей в отчетных формах, с оценкой влияния изменений со стороны Фонда ОМС требований к размещению ДС и пересмотров тарифов на оплату лечения в них (таблица 2).

Помощь в ДС для детей в целом по РФ в 2017 и 2018 гг. оказывалась по 34 специализированным профилям в больничных организациях и по 29 – в амбулаторных организациях и подразделениях, в 2002 году - по 25 профилям в больничных организациях и по 22 – в амбулаторных организациях.

Динамика коек ДС для детей за период 2000-2018 годы также неоднозначная. Высокими темпами развивались ДС в педиатрической службе до 2005 года. Так, в 2002 году было выделено 9191 мест для детей в ДС больничных организаций, в 2005-м функционировало 12180 мест для детей (прирост на 32,5% за 3 года) по 27 профилям; в амбулаторных организациях прирост коек ДС для детей в 2005 году по сравнению с 2002 годом составил 47,9% (в 2002 - 9193 коек, в 2005 – 13594). Общий коечный фонд ДС для детей в 2017 году составлял 15247 коек в больничных организациях (прирост на 25,2% с 2005 года) и 17683 коек в амбулаторных организациях (прирост на 30,1% за 12 лет), в 2018 году соответственно – 15179 и 17522 (прирост 24,6% и 28,9% после 2005 года) (таблица 2).

Таблица 2

Динамика показателей работы дневных стационаров для детей за 2000-2018 годы, РФ

*не заполнялись сведения по дневному стационару в амбулаторных организациях и по количеству ДС в форме ФСН №14 ДС;

** дети от 0 до 14 лет;

¹– только на профилях коек для детей, ² – на всех профилях коек ДС (вместе с выбывшими с коек для взрослых); ³ – вместе со стационарами на дому; ⁴ – расчет на уровне 2017 года, в связи с отсутствием сведений отдельно по ДС в амбулаторных организациях и ДС на дому в 2018 году.

К 2008 году отмечено сокращение числа коек ДС для детей в больничных организациях, в целом по РФ на 5,3%, по некоторым субъектам сокращение достигло более 70%: Воронежская область (-70,6%); Республика Коми (-75%); Ставропольский край (-85,4%); Томская область (-72,6%); Приморский (-89,1%); Хабаровский (-81,7%) края, в ряде субъектов ДС для детей в больничных организациях к 2008 году были ликвидированы: Белгородская, Ивановская, Тульская области, Республика Мордовия, Пермский край, Ханты-Мансийский и Ямало-Ненецкий АО. Однако по некоторым субъектам зафиксирован рост числа коек в ДС данного типа: Липецкая (+22,7%), Рязанская (+24,1%), Смоленская (+25,6%), Тверская (+88,9%), Ленинградская (+146,0%), Мурманская (в 9 раз), Волгоградская (+85,8%) области; г. Москва (+107,7%), Республика Дагестан (в 2 раза) и др. (таблица 3).

Показатель обеспеченности детского населения койками в ДС больничных организаций в целом по РФ, несмотря на сокращение в 2008 году по сравнению с 2003 годом числа коек на 602, вырос с 3,81 на 10 тыс. детского населения до 4,12, а по ряду субъектов – в 2-3 и более раз выше: Брянская (11,31), Курская (8,9), Липецкая (11,5), Тамбовская (9,4), Тверская (11,9), Новгородская (11,1), Псковская (10,7), Нижегородская (10,0), Ульяновская (8,2), Курганская (8,3), Челябинская (10,2), Амурская (10,7), Магаданская (28,5) области; республики Карелия (9,7), Хакасия (10,8), Саха (Якутия) (8,5); Удмуртская Республика (10,3), Еврейская АО (9,3). Но в ряде субъектов этот показатель значительно снизился: Ярославская (с 4,3 до 3,3), Саратовская (с 5,9 до 4,6), Томская (с 3,4 до 1,1), Ульяновская (с 9,3 до 8,2), Сахалинская (с 6,4 до 2,4) области; Ставропольский край (с 2,5 до 0,4); республики Коми (с 4,4 до 1,3), Бурятия (с 1,5 до 0,8) и Татарстан (с 3,8 до 3,3); Приморский (с 3,7 до 0,5) и Хабаровский (с 5,5 до 1,2) края. К 2017 году данный показатель в целом по РФ достиг 5,2 на 10 тыс. детского населения, а к 2018 году несколько снизился (таблица 3).

Аналогичный показатель в амбулаторных организациях увеличивался с 3,87 в 2003 году до 7,03 2013 года (на 81,7%), в дальнейшем наметилась тенденция к его снижению до 5,9 в 2017 и 5,8 в 2018 годах, по отношению к 2013 году, показатель снизился в целом по РФ на 17,5%, - снижение отмечено по всем ФО, за исключением ЮФО, СКФО и ДФО (скорее за счет вливания 2-х субъектов). В ряде субъектов снижение более значительно: в Калужской области – на 48,5%, в Республике Карелия – на 72,5%, в Тульской области и Чувашской Республике – на 56,9%, в Новгородской области – на 70,1%, в Кабардино-Балкарской Республике – на 100%, в Республике Северная Осетия-Алания – на 60,7%, в Приморском крае – на 42,5%.

Различная динамика по ДС в разрезе субъектов РФ, возможно, связана с разной тарифной политикой территориальных фондов ОМС и стратегическим курсом органов управления здравоохранением субъектов.

За период с 2002 по 2018 гг. контингент пролеченных на койкахДС для детей возрос на 113,6% в больничных организациях (с 2003 г – на 66,8%) и на 167,4% в амбулаторных (с 2003 года - на 116,9%). Оценивая динамику выписанных из ДС детей со всех профилей коек (в т.ч. для взрослых) в целом по РФ (на 39,8% по сравнению с 2003 годом в больничных организациях и на 84,9% в амбулаторных), необходимо отметить более высокий темп числа пролеченных на койках для детей, особенно в амбулаторных организациях, а также превышение прироста пролеченных над приростом коек и обеспеченности (таблица 2).

За период исследования средняя длительность пребывания в ДС имеет очевидную динамику снижения. Показатель в ДС для детей больничных организаций уменьшился на 1,9 дня (с 11,9 в 2002 году до 10,0 дней в 2018 году), в амбулаторных организациях – на 1,8 дня (с 12,7 дня в 2002-2003 гг. до 10,9 дня в 2018 году) (таблица 2).

Таблица 3

Число коек в ДС для детей в больничных организациях, обеспеченность ими детского населения РФ и ее субъектов, динамика прироста показателей

*субъекты, перешедшие в 2018 году в из СФО в ДФО; в ячейках с заливкой показаны разы увеличения

Показатель занятости коек в ДС для детей больничных организаций в целом по РФ с 2003 по 2017 год вырос с 256,0 до 286,6 дня, однако в 2018 году снизился до 277,2 дня. Работа койки ДС для детей в амбулаторных организациях в 2017 году составила 289,0 дня, по сравнению с 2003 годом рост на 13 дней (на 4,7%), однако по сравнению с предыдущим годом показатель стал ниже. В 2018 году показатель еще снизился - до 283,5, в целом доля прироста за анализируемый период составила всего 2,7% (таблица 2). Эти показатели заметно ниже нормативного уровня использования койки в ДС, что также свидетельствует об ухудшении эффективности работы ДС, о чем упоминается и в других публикациях [11].

Ниже среднероссийского показателя работа койки ДС для детей больничных организаций отмечалась почти в половине субъектов РФ, наиболее низкие показатели в 2017 году определялись в Ненецком АО (124 дня), Воронежской (161), Тюменской (167), Калининградской (183), Костромской и Липецкой (по 221), Владимирской (230), Брянской (232), Иркутской (234), Курской (242), Псковской, Ростовской, Нижегородской (по 245,0), Ивановской (249), Рязанской (251), Свердловской (255), Тверской (258), Курганской (259), Мурманской (262) областях; республиках Крым (196), Адыгея (200), Коми (264); Карачаево-Черкесской (249), Чувашской (258) республиках; Еврейской АО (209), Приморском крае (262). В 2018 году часть из перечисленных субъектов ухудшили свои показатели, часть – несколько улучшили. Низкий показатель занятости койки в ДС для детей амбулаторных организаций отмечен в Брянской, Воронежской, Костромской, Московской, Орловской, Псковской, Ростовской, Новосибирской, Иркутской, Магаданской областях, в г. Москве, республиках Крым, Адыгея, Дагестан, Северная Осетия-Алания, Мордовия, Хакасия; Приморском крае (таблица 4).

Большая часть ДС для детей больничных организаций в 2018 году функционировала на базе центральных районных больниц (ЦРБ) и районных больниц (РБ) – 642 и 176 соответственно, в ЦРБ развернута и большая доля коек ДС для детей – 4354, или 28,7%, на втором месте по числу коек ДС для детей – детские городские больницы – 3245 коек, или 21,4%, на третьем – детские краевые, республиканские и областные больницы – 12,3%, однако и в участковых больницах функционировали 2 ДС на 7 коек по такому профилю, как педиатрия.

Превалирующее число ДС для детей амбулаторных организаций функционировало также в ЦРБ (361 - 24,2%), на втором месте по числу ДС – детские поликлиники (264 - 17,9%), на третьем – городские больницы (205 - 13,9%), на четвертом – детские городские больницы (136 - 9,2%), на пятом – Центры (65 - 4,4%). Однако наибольшее число коек ДС для детей размещено в детских поликлиниках (4277 – 22,0%), в детских городских больницах (3020 коек – 15,5%), в ЦРБ (2420 – 12,4%), в Центрах (2124 - 10,9%), в городских больницах (2011 - 10,3%).

В 2017 году структура коек ДС для детей амбулаторных организаций выглядела следующим образом: 56,5 % – педиатрических коек; 11,6% - неврологических; 9,4% – психиатрических; 7,8% – реабилитационных, 3,4% – офтальмологических, далее по убывающему рангу и в очень небольшом количестве – гастроэнтерологические, оториноларингологические, хирургические, дерматологические, ортопедические, аллергологические койки. В больничных организациях структура оказалась несколько иная: педиатрические койки так же на первом месте по числу  – 50,1%, на втором – реабилитационные (9,5%), на третьем – неврологические (8,8%), на четвертом – психиатрические (3,9%), на пятом – хирургические (3,2%), далее – офтальмологические (2,9%), оториноларингологические (2,6%). В 2018 году по числу коек в ДС всех типов превалирует педиатрический профиль – 50,1% в больничных организациях и 55,1% в амбулаторных, на втором месте неврологический – 9,7% и 11,7% соответственно; на 3-м: реабилитационный соматический в больничных организациях (8,3%) и психиатрический в амбулаторных организациях (10,1%); на 4-м: психиатрический в больничных организациях – 4,6% и  реабилитационный соматический в амбулаторных организациях – 8,2%; на 5-м: хирургический в больничных организациях – 3,3 % и офтальмологический в амбулаторных организациях -  3,7%.

         При анализе в 2017-2018 гг. показателя занятости коек в ДС для детей больничных организаций в разрезе профилей выявлены низкие показатели педиатрических коек (263,7 и 261,6 дней соответственно), психиатрических (254,4 и 273,7), хирургических (268,1 и 249,0), гастроэнтерологических, оториноларингологических, туберкулезных, но высокие – офтальмологических (343,8 и 335,2 дня), нефрологических (348,7 и 330,9); на уровне норматива – аллергологических, неврологических, реабилитационных коек. В амбулаторных организациях отмечаются низкие показатели занятости педиатрической койки (260,6 и 262,9 дня); в 2017 году оториноларингологической –  271,1 дня, но 320,2 в 2018; заметно выше норматива показатели в 2017 и в 2018 гг. аллергологических и ортопедических коек, в 2018 году – реабилитационных и онкологических, в 2017 – нефрологических коек; несколько выше норматива оба года - неврологических, офтальмологических; в 2017 – хирургических коек, на уровне норматива показатели в оба года гастроэнтерологических коек; в 2017 – инфекционных и кардиологических коек (в 2018г. снизили показатели - несколько ниже норматива). Вызывает вопрос необходимость развертывания коек по многим узкоспециализированным профилям в амбулаторных организациях. Анализ показателя занятости койки ДС в разрезе профилей в сопоставлении с нозологической структурой пролеченных необходим для выявления потребности в койках определенного профиля и принятия организационных мер по рациональной профилизации коек и повышению эффективности их использования, особенно в поликлиниках [12].

Таблица 4

Показатели средней занятости коек в ДС для детей по субъектам РФ (в днях)

*субъекты, перешедшие в 2018 год из СФО в ДФ;

красным шрифтом выделены значения показателя, превышающее число дней в году.

Показатели занятости коек в ДС, превышающие нормативные значения, а тем более число дней в году в ряде субъектов, таких как республики Саха (Якутия), Карелия, Тыва, Омская область и др. свидетельствуют о нарушениях при составлении годовых отчетов (не учитывается сменность работы койки в ДС), или об очень кратковременном пребывании пациента в ДС, без занятия койки, т.е. формальном подходе к лечению пациентов в ДС (таблица 4).

Сокращение коек ДС может быть, но оно должно быть обосновано. При анализе пролеченных детей в ДС по субъектам РФ выявляется полное отсутствие по некоторым субъектам заинтересованности в развитии ДС. Так по Владимирской области, где произошло сокращение коек ДС в больничных организациях на 24,3%, число пролеченных в них сократилось на 43,2% без прироста пролеченных на койках ДС в амбулаторных организациях (таблица 5), а показатель занятости вырос всего на 6,9% (таблица 4), значительно не достигнув нормативного уровня. В Воронежской области при сокращении коек на 52,9% (таблица 3) число пролеченных сократилось на 74% (таблица 5) и показатель занятости снизился с 260 дней до 137 - на 47,3%. Аналогично и по Липецкой области (таблицы 3-5).

Таблица 5

Число выписанных из ДС детей, в т.ч. с коек для взрослых в 2003-2018 годы

В ячейках с заливкой показаны не %, а разы увеличения; *в 2018 году 2 субъекта перешли из Сибирского ФО в Дальневосточный ФО

В СД в 2018 году было пролечено 55181 человек.  Итого в ДС всех типов пролечено за 2018 год 1 039 699 детей.

Число выписанных детей изДС позволяет рассчитать уровень госпитализации и сравнить его с нормативной потребностью и рекомендуемыми Федеральным фондом ОМС и Минздравом России объемами медицинской помощи, оказываемой в условиях ДС, в т.ч. для детей, применяя поправочные коэффициенты по структуре населения субъекта.

Но даже при сравнении рекомендуемого норматива объема медицинской помощи в условиях ДС для детей в среднем по РФ, рассчитанного на основании Программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019-2020 годов (0,064 случая x К 0,201 x численность населения РФ в 2018 г. = 1 888 187 случаев госпитализации) видно, что фактический уровень госпитализации детей в ДС всех типов на 45% ниже нормативного.

Заключение. Представленный анализ свидетельствует о значительной разнице показателей обеспеченности детского населения койками в ДС в субъектах РФ; недостаточной эффективности работы ДС для детей в целом по РФ и в большинстве субъектов, как в больничных организациях, так и в амбулаторных.

Выявлены резервы повышения эффективности деятельности медицинских организаций, особенно амбулаторных, при надлежащей организации деятельности ДС, на которые указывают и другие авторы. Для повышения эффективности работы ДС требуется комплексное изучение организации их работы, анализ показателей для своевременного выявления проблем с последующим оперативным их решением. Особого внимания требует вопрос профилизации коек ДС, особенно в амбулаторных организациях.

Уровень госпитализации детей в ДС – не достаточен, не соответствует рекомендуемым объемам медицинской помощи, оказываемой в условиях ДС, и нормативной потребности в этом виде медицинской помощи.

Тарифы на оплату медицинской помощи в ДС почти в 4 раза ниже тарифов в круглосуточном стационаре, без дифференциации по типам ДС, что не способствуют дальнейшему их развитию и повышению эффективности деятельности. Необходимы нормативы объемов помощи раздельно для детского населения и для каждого типа ДС.

Требуется налаженный контроль со стороны органов управления здравоохранением за выполнением объемов и эффективностью деятельности ДС.

Совершенствование организации медицинской помощи, оказываемой в условиях ДС, послужит значительному повышению эффективности использования ресурсов здравоохранения, улучшению качества и доступности медицинских услуг населению, в т.ч. детскому.

Список литературы

1. Ермуханова Л.С., Каташева Д.Н. Развитие стационарзамещающих технологий при оказании медицинской помощи. Вестник Казахского национального медицинского университета. 2015; 1: 453-455.
2. Волнухин А.В. Стационарозамещающие технологии в работе врача общей практики (семейного врача): организационно-экономические аспекты: автореф. дис. … канд. мед.наук: 14.02.03/А.В. Волнухин. М.: 2010. 30 с.
3. Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А., Выломова С.В.  Медицинская, социальная и экономическая эффективность организации работы дневного стационара. Здравоохранение 2006; 8:17-29.
4. Ермуханова Л.С., Каташева Д.Н. Состояние и перспективы развития дневного стационара городской поликлиники №4 г. Актобе. Наука и здравоохранение. 2015; 5: 81-89.
5. Плиш А.В., Глушанко В.С. Новая информационная модель исследования и анализа эффективности стационарозамещающих технологий на примере дневных стационаров. Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2004;3: 96-102.
6. Слепова Г.Н., Терешина Л.С. Дневные стационары в практике амбулаторно-поликлинической помощи.  Здравоохранение Дальнего Востока. 2004; 2(10): 43.
7. Гришина Н.К., Соловьева Н.Б., Козаченко О.А., Абдулсаламова З.А. Роль дневных стационаров при АПУ в повышении эффективности первичной медико-санитарной помощи. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко.2015; 1:59-64.    
8. Аликова З.Р., Гетигежева А.З., Аликова Т.Г. и др. Использование коечного фонда дневных стационаров в Кабардино-Балкарской Республике. Фундаментальные исследования 2014; 2: 13-17.
9. Щепин В.О., Миргородская О.В. Структурно-функциональный анализ деятельности дневных стационаров в Российской Федерации. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины2012; 2:20-23.
10. Шляфер С.И. Показатели деятельности стационарозамещающих форм организации медицинской помощи в Российской Федерации и результаты приема годовых статистических отчетов за 2008 год. Социальные аспекты здоровья населения. 2009; 2(10):9 http://vestnik.mednet.ru/content/view/123/30/
11. Гильманов А.А., Марапов Д.И., Файзуллина Р.Н. Показатели деятельности и проблемы работы дневных стационаров. Современные проблемы науки и образования. 2017;4:83. URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=26704.
12.  Дмитриев В.А. Современное состояние и оценка эффективности стационарзамещающих технологий в педиатрической практике. Саратовский научно-медицинский журнал.2010;1(6): 128-130.