DOI10.24411/2312-2935-2019-10068

ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРОВ ДЛЯ ДЕТЕЙ

Л.В. Руголь, И.М. Сон, Н.А. Голубев

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва

Резюме Фрагментация медицинской помощи, неудовлетворительная преемственность этапов оказания медицинской помощи, отсутствие экономической заинтересованности в развитии отдельных видов медицинской помощи привели к снижению темпов развития замещающих стационар технологий и эффективности работы дневных стационаров.

Целью данной работы явилось изучение динамики общего числа коек в дневных стационарах всех типов для детей, показателей обеспеченности ими и их деятельности, а также стационаров на дому для детей в Российской Федерации (далее – РФ) и ее субъектах за период 2003-2018 годы.

Методы Аналитический, в том числе сравнительного анализа, статистический.

Результаты Число коек в дневных стационарах для детей, как и показатель обеспеченности ими, в целом по РФ возросли за период 2003-2018 гг., в то же время, в ряде субъектов отмечается отрицательная динамика. Снизились показатели эффективности использования коек в дневных стационарах для детей. Наблюдается регрессивное развитие стационаров на дому для детей. В 20-ти субъектах стационары на дому для детей не функционировали совсем в течение исследуемого периода, в 20-ти были ликвидированы к началу 2019 года. Средняя продолжительность лечения в стационарах на дому различается по субъектам и по годам в разы.

Заключение. Требуется переосмысление в подходах к развитию замещающих стационар технологий в современных условиях, как со стороны Фонда ОМС, так и органов управления здравоохранением и руководителей медицинских организаций. Необходимы нормативно-правовые акты, уточняющие порядок организации и показания к лечению в дневных стационарах и стационарах на дому в целях реального повышения качества и доступности медицинской помощи населению, в частности детскому.

Ключевые слова: замещающие стационар технологии, дневные стационары, стационары на дому, эффективность, показатели деятельности

DYNAMICS OF DEVELOPMENT OF DAY HOSPITALS FOR THE CHILDREN

L.V. Rugol, I.M. Son, N.A. Golubev

Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation; Moscow, Russia

Abstract The fragmentation of medical care, the unsatisfactory situation with the continuity of the stages of medical care, the lack of economic interest in the development and promotion of certain types of medical care led to a decrease in the rate of development of hospital-substituting technologies and the efficiency of day hospitals.

The purpose of this work was to study the dynamics of the total number of beds in day hospitals of all types for children, indicators of their provision and activities, as well as in-patient hospitals for children in the Russian Federation and its subjects over the period 2003-2018.

Methods Analytical, including comparative analysis, statistical

Results The number of beds in the DS for children, as well as the indicator of their provision in the Russian Federation as a whole, increased over the period 2003-2018, however, their dynamics is negative in a number of subjects. The efficiency of use of beds in day hospitals for children has decreased. There is a regressive development of home hospitals for children. In 20 subjects, home hospitals for children did not function at all during the observed period, and in 20 subjects were eliminated by the end of the observed period. The average duration of treatment in hospitals at home varies by subject and by year within subjects at times.

Conclusion A rethinking is needed in the approaches to the development of hospital-substituting technologies in modern conditions, both on the part of the MHI Fund, the health authorities and heads of medical organizations. There is a need for regulations approving the order of organization and indications for treatment in day hospitals and in-patient hospitals in order to actually improve the quality and accessibility of medical care for the population, in particular for children, and for increasing the role and effectiveness of primary health care.

Key words: replacing hospital technologies, day hospitals, home hospitals, efficiency, performance indicators.

            Введение. В последнее время все чаще стали появляться публикации о таких проблемах в российском здравоохранении, как фрагментация медицинской помощи, недостаточная согласованность отдельных медицинских служб и медицинских работников, отсутствие нацеленности на общий результат, недостаточная преемственность между различными этапами оказания медицинской помощи. В России за последние годы произошло укрупнение медицинских организаций, их слияние, однако заложенные в этом процессе потенциальные возможности интеграции и усиления взаимодействия медицинских служб используются пока недостаточно [1]. Вот изадачи преодоления структурных диспропорций в отрасли, использование возможностей развития дневных стационаров (ДС) в полном объеме не решены, несмотря на значимость замещающих стационар технологий как этапа, обеспечивающего преемственность медицинской помощи, и большую востребованность у населения [2-4]. Не достигнута пока и цель оптимизации работы коек, как круглосуточных, так и ДС. Несмотря на потребность более активного использования ДС в последние годы, ввиду роста хронических заболеваний, в том числе среди детского населения, пришедшего осознании необходимости возрождения и усиления принципов преемственности при проведении профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, усиления интеграции при ведении пациентов с хроническими и множественными заболеваниями на всех этапах оказания медицинской помощи, темпы организации ДС и показатели их деятельности за последние годы снизились [1-3,5].

Есть работы, посвященные анализу работы ДС для детей, но их очень мало, а за последние годы их практически нет. Анализ одним из авторов деятельности ДС в 2008 году показал преимущественный способ их организации для детей в больничных организациях, установлено было, что 21% пролеченных в них были дети, в амбулаторных организациях доля пролеченных детей составляла 14,9%. Было отмечено, что показателями результативности работы ДС является объем помощи в ДС всех типов. В исследовании отмечены преимущества замещающей стационар помощи для детей, ее экономический эффект, доказано, что внедрение замещающих стационар технологий – необходимое условие для повышения качества и доступности медицинской помощи [5,6].

В конце прошлого века на федеральном, региональных и муниципальных уровнях были приняты нормативные акты, регулирующие использование замещающих стационар технологий, в том числе и стационаров на дому (СД) [5,7]. В них отмечалось, что СД может организовываться не только в городской поликлинике, но и в составе отделения групповой врачебной практики и сельского врачебного участка, а также может являться структурным подразделением любой медицинской организации. Описаны примеры организации и эффективного функционирования в Нижегородской области СД в сельской местности для оказания медицинской помощи пациентам старших возрастных групп и инвалидам [8]. Описан опыт работы СД, как структурного подразделения, при оказании помощи детям на базе психиатрической больницы, в котором было организовано долечивание и реабилитация детей до 17 лет после выписки из круглосуточного стационара, а также пациентов, госпитализация которых в круглосуточный стационар не была обязательной и могла повлечь за собой психологическую травму. Детей на дому посещала медицинская бригада, в составе которой работали психиатр, психолог, логопед, медицинская сестра и специалист по социальной работе [7].  В 60-х годах 20 века был описан опыт лечения детей в СД при Детской городской объединённой больнице г. Тобольска с участием участковых врачей вместе с патронажными сёстрами [7]. В литературе также описана работа СД в 1961 году на базе больницы № 5 г., организованного в виде дополнительного терапевтического отделения на 20 коек при стационарном терапевтическом отделении больницы. Койки этого отделения не были развёрнуты в здании больницы. Палатой была квартира пациента. В штате отделения были один врача и три медицинских сестры. Кроме того, к работе привлекались водитель и, при необходимости, лаборант [7]. Тем не менее, до сегодняшнего дня внятных инструкций по организации СД для различных групп населения нет, как и разработанных показаний, поэтому ими зачастую подменяют амбулаторное, а не стационарное лечение. Многие авторы отмечают трудности при попытках организации СД, связанные с отсутствием транспорта, большими временными затратами по доставке специалистов к пациенту, неудобство при организации обследования пациентов на дому из-за отсутствия портативно-переносной аппаратуры, невозможностью организации достаточного объёма физиотерапевтического лечения в СД [7].

По мнению некоторых авторов, в перспективе развития СД могут превратиться в мощные амбулаторные центры, хорошо оснащенные технически, способные оказывать не только специализированную, но и социальную помощь [7].

Готовность амбулаторного звена принять на себя дополнительные объемы медицинских услуг, в частности для замещения части объемов стационарной помощи, послужит гарантией успеха реорганизации стационарного сектора [7,10]. Зарубежные исследователи отмечают, что помощь на дому правильно отобранным для этого пациентам может приблизиться к больничному уровню при внедрении и использовании достижений телемедицины и хорошо организованном мониторинге [11,12].

            Цель исследования: изучить динамику развития ДС для детей в целом в медицинских организациях, оказывающих помощь в стационарных и амбулаторных условиях, показатели их деятельности по РФ, в разрезе субъектов РФ, а также динамику работы стационаров на дому для детей, выявить проблемы.

            Методы и методики Исследование проводилось с использованием статистического и аналитического методов. На основании статистических материалов и базы данных ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России проведено исследование динамики числа коек в ДС для детей в совокупности - в больничных и амбулаторных организациях в целом по РФ, в ее субъектах, показателей обеспеченности детского населения койками в ДС и их использования, а также показателей деятельности стационаров на дому для детей за период 2003 – 2018 годы. Для расчетов показателей были использованы форма федерального статистического наблюдения (далее – ФСН) №47 «Сведения о сети и деятельности медицинских организаций» и отчетная форма отраслевого статистического наблюдения - №14ДС «Сведения о деятельности дневных стационаров медицинских организаций».

            Результаты. За анализируемый период число коек в ДС для детей заметно возросло. В целом в 2018 г. в ДС всех типов для детей в РФ медицинская помощь оказывалась по 34 профилям, из них по 28 профилям специализированных коек для детей. Сравнение числа коек в ДС для детей, показателя обеспеченности ими и показателей их деятельности за анализируемый период выявило разнонаправленную динамику, особенно по ряду субъектов РФ. Прирост числа коек в ДС для детей в 2018 году в целом по РФ по сравнению с 2003 годом составил 43,3%, а показателя обеспеченности – 41,9% (таблица 1).

 Анализ числа пролеченных на койкахДС для детей выявил их неуклонный рост в целом по РФ, который составил 61,4%. Однако, по ряду субъектов динамика по годам оказалась разнонаправленная, а иногда и отрицательная, как по числу коек, так и по числу пролеченных (Белгородская, Владимирская, Костромская, Тамбовская, Тульская, Ульяновская, Кемеровская, Томская, Магаданская области, Республики Адыгея, Мордовия, Бурятия, Хакасия, Саха (Якутия), Приморский край, Еврейская АО) (таблица 1). В некоторых из вышеперечисленных субъектов РФ отрицательный прирост (убыль) пролеченных превышает долю убыли числа коек, что свидетельствует о снижении эффективности использования оставшихся после сокращения коек в ДС для детей. В некоторых субъектах сокращение числа коек, напротив, сопровождалось ростом числа пролеченных: Ивановская, Липецкая, Новгородская, Оренбургская, Саратовская, Свердловская области, Республики Башкортостан, Пермский край, и это отрадно, поскольку демонстрирует повышение эффективности использования коек. Ряд же субъектов, нарастив число коек в ДС, сократил число пролеченных на них. Так, в Ленинградской области, при приросте числа коек на 132,4% и обеспеченности ими на 131,4% число пролеченных на них сократилось на 5,3%; в Ставропольском крае прирост числа коек на 14,7% и показателя обеспеченности на 15,5% сопровождался сокращением числа пролеченных на 3,4%; в Республике Тыва прирост числа коек на 216%, а показателя обеспеченности на 192% привел к сокращению числа пролеченных на них на 4,4% (на 25 койках в 2003 году было пролечено больше детей, чем на 79 койках в 2018 году). Ряд субъектов демонстрирует непоследовательность в развитии ДС для детей, то развертывая койки ДС, то сокращая их: Республики Ингушетия, Карачаево-Черкесская, Чеченская республики (таблица 1).

Таблица 1

Дневные стационары медицинских организаций, оказывающих помощь детям в амбулаторных и стационарных условиях (без стационаров на дому)

*число детей приведено в тысячах

**субъекты, перешедшие в 2018 году в из СФО в ДФО; в ячейках с заливкой показана отрицательная динамика.

Несмотря на опережающий рост числа пролеченных на койках в ДС для детей росту числа коек на конец года и среднегодовых, показатель занятости коек в ДС для детей в медицинских организациях, оказывающих помощь в стационарных и амбулаторных условиях, в целом по РФ ухудшился, снизившись с 304,6 дней в 2014 году (до 2014 года сведения для расчета отсутствовали в форме 14ДС) до 287,4 в 2018, т.е. на 5,6 %. Снижение показателя произошло, в основном, за счет сокращения средней длительности пребывания, поскольку прирост числа пролеченных практически равен приросту числа среднегодовых коек (мест при 2-3-х сменной работе) (таблица 2).

Таблица 2

Показатели использования коек в ДС для детей медицинских организаций, оказывающих

помощь в амбулаторных и стационарных условиях (без стационаров на дому), РФ

Динамика показателя занятости коек в ДС для детей по ряду субъектов РФ представлена в таблице 3

Таблица 3

Динамика показателя занятости коек в ДС для детей медицинских организаций, оказывающих помощь в амбулаторных и стационарных условиях

Из таблицы 3 видно, что ряд субъектов, имея в начале периода наблюдения хорошие показатели использования коек, к концу периода ухудшили их (таблица 3). Часть субъектов в течение всего наблюдаемого периода имеют неудовлетворительные показатели занятости коек в ДС для детей: Воронежская область – имея низкий показатель занятости койки ДС для детей, тем не менее, даже нарастила их число, и показатель продолжал снижаться; Владимирская область, имея низкий показатель, до 2016 года сокращала  койки, но затем вновь стала наращивать, повысив к 2018 году уровень обеспеченности детского населения койками в ДС до уровня 2013 года, при этом показатель занятости, хотя и чуть подрос, но не достиг нормативного уровня; Курская область, имея в начале периода высокий показатель (339), сократив к 2018 году по сравнению с 2013 почти на четверть число коек (на 55), значительно снизила и показатель использования коек (на 26,8%), доведя его до 248; Московская область, наращивая число коек в ДС и показатель обеспеченности ими, снизила показатель занятости с 295 дней до 248 (на 15,9%); то же можно сказать и о Ря Рязанской области – значительно нарастив число коек в ДС для детей, снизила и без того низкий показатель их занятости. Напротив, Смоленская область, сократив число коек с 2013 года и снизив уровень обеспеченности с 19,9 в 2013 году до 16,3 в 2018, добилась роста показателя занятости с 309 до 331 дня (таблицы 1,3).  

Средняя длительность пребывания на койке ДС в субъектах также значительно различается. Если в целом по РФ показатель закономерно постепенно снижался (с 2003 года – на 1,6 дня), достигнув к 2018 году 10,5 дня, то по ряду субъектов он увеличивался. Так во Владимирской области из года в год увеличиваясь, он постепенно вырос в целом за анализируемый период на 2,2 дня, вследствие чего, видимо, несколько возрос показатель занятости. По другим субъектам, таким, как Тверская, Ярославская, Самарская, Курганская области, Республика Тыва динамика показателя разнонаправленная, с ростом в 2018 году по сравнению с 2003 годом. Подавляющее же большинство субъектов дали снижение показателя средней длительности. Завышенный показатель средней длительности отмечен в Вологодской, Кировской, Самарской, Тюменской, Томской областях, Чукотском АО (таблица 4).

Анализ структуры заболеваемости пациентов, прошедших лечение в дневных стационарах для детей в 2018 году выявил превалирование болезней органов дыхания – 28,6%, на втором месте оказались болезни нервной системы – 25,5%, на третьем – болезни органов пищеварения – 11,9% (рисунок 1).

Рисунок 1. Структура заболеваемости в ДС для детей в 2018 году.

Таблица 4

Динамика показателя средней длительности пребывания в ДС для детей медицинских организаций, оказывающих помощь в амбулаторных и стационарных условиях.

Динамика числа пролеченных детей в СД свидетельствует о регрессивном развитии этого вида помощи в РФ. Существенно, порой в разы, различаются показатели средней длительности пребывания в них по субъектам РФ. В целом по РФ в СД в 2018 году было пролечено 55181 детей - это на 42122 детей, или на 43,3% меньше, чем в 2003 году, отрицательная динамика числа пролеченных наблюдается в большинстве субъектов РФ, положительная – только в 16 субъектах и одном федеральном округе - Сибирском. В целом ряде территорий СД для детей не были созданы совсем: Ивановская, Рязанская, Тамбовская, Ярославская, Вологодская, Новгородская, Псковская, Пензенская области, республики Крым, Ингушетия, Тыва; Карачаево-Черкесская, Чеченская, Удмуртская республики; Ханты-Мансийский, Ямало-Ненецкий, Чукотский автономные округа; Красноярский и Камчатский края. В ряде субъектов СД после периода функционирования были ликвидированы: Орловская, Московская, Тверская, Ростовская, Нижегородская, Свердловская, Амурская области, Ставропольский край, Еврейская АО; в других разворачивались эпизодически: Липецкая, Архангельская, Калининградская, Мурманская области, Кабардино-Балкарская Республика, Пермский, Алтайский края, республики Алтай, Северная Осетия-Алания, г. С-Петербург. И только в небольшом числе субъектов они были созданы после 2003 года и продолжали функционировать к 2019 году: Брянская, Ленинградская, Тюменская, Иркутская области. Средняя продолжительность лечения в СД различается как по субъектам, так и по годам в разы – от 3,0 и 5,3 дня до 27,0 и 37,3 дня, а в Мурманской области до 76, 0 и 115,7 дня. Все это свидетельствует об отсутствии регулирующих нормативных документов в субъектах по данному разделу работы (таблица 5).

Таблица 5

Показатели деятельности стационаров на дому для детей.