DOI 10.24412/2312-2935-2021-3-689-697

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ, ПРОВЕДЕНИЯ И ОФОРМЛЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ.

М. И. Преображенская

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения Центральная клиническая больница Российской Академии Наук, г. Москва

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва

Цель работы - проведение анализа доступной нормативно-правовой информации и составление, на их основании, сводных рекомендаций по ситуациям, однозначно не регламентированных на уровне Федерального законодательства или Органов исполнительной власти.

Материалы и методы. С использованием информационно-аналитического метода рассмотрены и сопоставлены сведения, представленные Федеральных законах, приказах и письмах Минздрава России и Фонда Социального Страхования Российской Федерации.

Результаты. Систематизированы возможные варианты решения ряда экспертных ситуаций, возникающих в процессе проведения и оформления экспертизы трудоспособности в практическом здравоохранении.

Обсуждение. Неоднозначность и неопределенность части требований в области проведения и оформления экспертизы временной нетрудоспособности вызывает сложности в работе специалистов медицинских организаций и необоснованные требования со стороны проверяющих инстанций.

Выводы. Нормативная база в области проведения и оформления экспертизы временной нетрудоспособности требует доработки и конкретизации

Ключевые слова: медицинская экспертиза, экспертиза временной нетрудоспособности, врачебная комиссия медицинской организации, листок нетрудоспособности.

SOME ASPECTS OF ORGANIZATION, CONDUCT AND REGISTRATION OF EXAMINATION OF TEMPORARY DISABILITY.

M.I. Preobrazhenskaya

Federal State Budgetary Institution of Health's Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences, Moscow

Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education "Russian Medical Academy of Continuous Professional Education" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow

The aim of the work was to analyze the available regulatory and legal information and, on their basis, compile consolidated recommendations on situations that are not explicitly regulated at the level of federal legislation or executive authorities.

Materials and methods. We used the information and analytical method, the information submitted by the Federal Laws, Orders and Letters of the Ministry of Health of Russia and the Social Insurance Fund of the Russian Federation was reviewed and compared.

Results. Possible options for solving a number of expert situations arising in the process of conducting and issuing an examination of working capacity in practical healthcare are systematized.

Discussion. The ambiguity and uncertainty of part of the requirements in the field of conducting and issuing an examination of temporary incapacity for work causes difficulties in the work of specialists of medical organizations and unreasonable requirements from inspection instances.

Conclusions. The regulatory framework in the field of conducting and issuing an examination of temporary incapacity for work requires refinement and specificity.

Keywords: medical examination, an examination of  temporary disability, medical commission of medical organization, leave of temporary disability.

Введение. В декабре 2020 года в силу вступил приказ Минздрава России № 925н от 01.09.2020 «Об утверждении Порядка выдачи и оформления листков нетрудоспособности, включая порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа». Несмотря на участие в коррекции проекта данного приказа экспертов, в том числе сотрудников нашей кафедры, приказ имеет ряд неоднозначных требований и регламентирует не все ситуации, встречающиеся при проведении экспертизы временной нетрудоспособности, приводящих к возникновению сложностей при проведении экспертизы временной нетрудоспособности в медицинской организации.

Цель работы - проведение анализа доступной нормативно-правовой информации и составление, на их основании, сводных рекомендаций по ситуациям, однозначно не регламентированных на уровне Федерального законодательства или Органов исполнительной власти.

Материалы и методы. С использованием информационно-аналитического метода рассмотрены и сопоставлены сведения, представленные Федеральных законах, приказах и письмах Минздрава России и Фонда Социального Страхования Российской Федерации.

Результаты. Систематизированы возможные варианты решения ряда экспертных ситуаций, возникающих в процессе проведения и оформления экспертизы трудоспособности в практическом здравоохранении.

Обсуждение. Хотелось бы напомнить, что на основании п.3 раздела I приказа Минздрава России № 925н от 01.09.2020 «Об утверждении Порядка выдачи и оформления листков нетрудоспособности, включая порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа» (далее – Порядок 925н), «выдача (формирование) листков нетрудоспособности осуществляется юридическими лицами независимо от организационно-правовой формы (или индивидуальными предпринимателями), имеющими в соответствии с законодательством Российской Федерации о лицензировании лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности». О возможности выдачи листков нетрудоспособности частными практикующими врачами в Порядке 925н информации нет.

Обратим внимание на перечень лиц, которым, на основании  Порядке 925н, выдается «Листок нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе либо формируется (с письменного согласия пациента) в форме электронного документа по результатам проведения экспертизы временной нетрудоспособности в связи с заболеваниями, травмами, отравлениями и иными состояниями, связанными с временной потерей трудоспособности, долечиванием в санаторно-курортных организациях, при необходимости ухода за больным членом семьи, в связи с карантином, на время протезирования в стационарных условиях, в связи с беременностью и родами, при усыновлении ребенка». В отношении граждан Российской Федерации разночтений между Порядком 925н и Федеральным законом от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (далее – Закон № 255-ФЗ) нет, а вот в отношении иностранных граждан и лиц без гражданства, временно пребывающих на территории Российской Федерации имеются разночтения.

Так, Порядок 925н говорит о том, что «Листок нетрудоспособности также выдается (формируется) иностранным гражданам и лицам без гражданства, временно пребывающим на территории Российской Федерации, имеющим право на пособие по временной нетрудоспособности вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания», в то время как в п.4.1. статьи 2 Закона № 255-ФЗ говорится о том, что «Иностранные граждане и лица без гражданства, временно пребывающие в Российской Федерации (за исключением высококвалифицированных специалистов в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), имеют право на получение страхового обеспечения в виде пособия по временной нетрудоспособности при условии уплаты за них страховых взносов страхователями … за период не менее шести месяцев, предшествующих месяцу, в котором наступил страховой случай». Данное обстоятельство необходимо учитывать при проведении экспертизы временной нетрудоспособности иностранных граждан, лиц без гражданства, временно пребывающих на территории Российской Федерации и работающих у российского работодателя.

Изменены требования и к оформлению листка нетрудоспособности пациенту, получавшему помощь в дневном стационаре и, в некоторых случаях,  - в стационарных условиях.

Далее, хотелось бы остановиться на комментариях, которые мы получили в Московском региональном отделении Фонда Социального Страхования (далее - МО ФСС) в отношении ряда требований Приказа 925н.

Так, в своем письме от 02.02.2021 № 10-21/7710-25283 МО ФСС, сообщает, что «В соответствии с пунктом 11 Порядка 925н при выписке гражданина после оказания ему медицинской помощи в стационарных условиях (в условиях дневного стационара) выдается (формируется) листок нетрудоспособности в день выписки из медицинской организации, где ему оказывалась медицинская помощь, за весь период оказания медицинской помощи в стационарных условиях (в условиях дневного стационара). При продолжении временной нетрудоспособности решение о продлении листка нетрудоспособности единовременно до 10 календарных дней принимается врачебной комиссией медицинской организации (далее - ВК), проводившей оказание медицинской помощи гражданину в стационарных условиях (в условиях дневного стационара). В связи с тем, что листок нетрудоспособности при лечении в стационарных условиях (в условиях дневного стационара) оформляется в день выписки, и решение ВК о продолжении временной нетрудоспособности принимается именно в день выписки. Следовательно, ВК проводится по каждому случаю продления листка нетрудоспособности до 10 дней (на срок от 1 до 10 календарных дней) в день выписки, независимо от времени нахождения гражданина в стационарных условиях (в условиях дневного стационара) и сроков ранее проведенной ВК.

Согласно пункту 68 Порядка 925н при лечении застрахованного лица не допускается продление ранее выданного (сформированного) листка нетрудоспособности в случаях, когда наступает другая причина нетрудоспособности, то есть другой страховой случай (в случаях, когда страховые случаи с кодами «01», «02», «04», «07», «10», «11» могут измениться на страховые случаи с кодами «03», «05», «06», «09», «12», «13», «14», «15»). В указанных случаях, лечащим врачом медицинской организации формируется первичный листок нетрудоспособности с соответствующим двухзначным кодом причины нетрудоспособности на срок временной нетрудоспособности в соответствии с пунктами 19, 20, 21, 22 Порядка 925н и одновременно оформляет (закрывает) предыдущий листок нетрудоспособности.

В соответствии с пунктом 13 Порядка 925н медицинская организация выдает (формирует) в продолжение новый листок нетрудоспособности и одновременно оформляет предыдущий листок нетрудоспособности только в рамках одного страхового случая.

Данное требование пункта 68 Порядка 925н связано с финансовым обеспечением расходов на выплату страхового обеспечения, так как в соответствии с ч. 2 ст. 3 Закона № 255-ФЗ, пособие по временной нетрудоспособности застрахованным лицам в случаях утраты трудоспособности вследствие заболевания или травмы, в том числе в связи с операцией по искусственному прерыванию беременности или осуществлением экстракорпорального оплодотворения, выплачивается за первые 3 дня временной нетрудоспособности за счет средств страхователя, а с 4-го дня за счет средств бюджета Фонда социального страхования Российской Федерации.

В соответствии с ч. 3 ст. 3 Закона № 255-ФЗ пособие по временной нетрудоспособности в случаях необходимости осуществления ухода за больным членом семьи, карантина застрахованного лица или ребенка до 7 лет, посещающего дошкольную образовательную организацию, протезирования в стационарном специализированном учреждении, долечивания в установленном порядке в санаторно-курортных организациях непосредственно после оказания медицинской помощи в стационарных условиях, выплачивается застрахованным лицам за счет средств бюджета Фонда социального страхования Российской Федерации с 1-го дня временной нетрудоспособности.

В соответствии с пунктом 3 Порядка 925н листок нетрудоспособности выдают (формируют) медицинские работники медицинских организаций, в том числе лечащие врачи медицинских организаций (за исключением врачей структурного подразделения медицинской организации, оказывающего скорую, в том числе скорую специализированную медицинскую помощь). Согласно указанному пункту, в случае, если приемное отделение медицинской организации относится к структурному подразделению, оказывающему скорую и/или скорую специализированную помощь, врач приемного отделения не имеет права выдавать (формировать) листок нетрудоспособности».

Также МО ФСС, по п. 44 Порядка 925н, в котором говорится о том, что «при заболевании двух детей одновременно выдается один листок нетрудоспособности на бумажном носителе по уходу за ними. При заболевании более двух детей одновременно выдается второй листок нетрудоспособности на бумажном носителе по уходу за ними. При заболевании двух и более детей одновременно формируется один листок нетрудоспособности в форме электронного документа по уходу за ними» даёт следующие разъяснения: «данный пункт дает разъяснение по оформлению листка нетрудоспособности в случае ухода за больными детьми одним членом семьи, но не ущемляет права других членов семьи, как застрахованных лиц в праве ухода за больным членом семьи (согласно п. 40 по уходу за больным членом семьи выдается (формируется) листок нетрудоспособности медицинским работником одному из членов семьи, иному родственнику, опекуну или попечителю, фактически осуществляющему уход)».

Хотелось бы также привести комментарии МО ФСС по п. 65 Порядка 925н (если по основному месту работы не выдавался листок нетрудоспособности на бумажном носителе, номер выданного листка работы не указывается), в которых указывается, что «в зависимости от вида профессиональной деятельности, для представления по основному месту и по совместительству, оформление листка нетрудоспособности на бумажном носителе только по совместительству без оформления листка нетрудоспособности по основному месту работы и раньше было возможно». Таким образом, однозначно указано, что возможно по совместительству без оформления листка нетрудоспособности по основному месту работы.

В соответствии с п. 18 Порядка 925н учет номеров листков нетрудоспособности, сформированных в форме электронного документа, осуществляется Фондом социального страхования Российской Федерации. Медицинские организации ведут учет листков нетрудоспособности только в форме документа на бумажном носителе в Книге регистрации листков нетрудоспособности по форме 036/у, утвержденной приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 (после отмены данного приказа не было новых образцов учетных форм, и согласно письму Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2009 № 14-6/242888 медицинские организации продолжают использовать в своей работе формы, утвержденные указанным приказом).

Важным считаем также Разъяснения в отношении п. 65 Порядка 925н, где сказано, что «в случае оказания медицинской помощи в стационарных условиях (условиях дневного стационара) и необходимости представления листка нетрудоспособности к оплате в таблице "Освобождение от работы" и в строке (поле) "Находился в стационаре" указываются соответствующие сроки оказания медицинской помощи, в строке (поле) "Иное" проставляется соответствующий двухзначный код - "продолжает болеть". При этом одновременно выдается (формируется) новый листок нетрудоспособности, являющийся продолжением ранее выданного (сформированного) листка нетрудоспособности. Мнение МО ФСС по трактовке данного пункта следующее: «при длительном лечении в стационарных условиях (условиях дневного стационара) и необходимости представления листка нетрудоспособности к оплате, данный листок закрывается с кодом «31» (продолжает болеть) и одновременно оформляется новый листок нетрудоспособности как продолжение предыдущего листка нетрудоспособности с оформлением полей (строк) продолжения листка нетрудоспособности "Фамилия, имя, отчество(при наличии)" в соответствии с документом, удостоверяющим личность. Оставшиеся поля (строки), включая таблицу «Освобождение от работы», дооформляются при выписке гражданина из стационара».

Заключение. Хотелось бы обратить Ваше внимание на то, что в письме от 02.02.2021 № 10-21/7710-25283 МО ФСС также сказано о том, что «в действующем законодательстве Российской Федерации не содержится требование согласовывать решение врачебной комиссии медицинских организаций с территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации».

Выводы. Нормативная база в области проведения и оформления экспертизы временной нетрудоспособности требует доработки и конкретизации. Представляется необходимым создание единого нормативного совместного документа Минздрава России и Минтруда России по вопросам организации, проведения и оформления экспертизы временной нетрудоспособности.

Список литературы

1. Приказ Минздрава России от 01.09.2020 № 925н «Об утверждении Порядка выдачи и оформления листков нетрудоспособности, включая порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа»

2. Федеральный закон Российской Федерации от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством»

3. Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

4. Письмо Московского регионального отделения Фонда Социального Страхования от 02.02.2021 № 10-21/7710-25283

5. Приказ Министерства Здравоохранения СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения»

6. Письмо Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2009 № 14-6/242888

References

            1. Prikaz Minzdrava Rossii 01.09.2020 № 925n «Ob utverzhdenii poryadka vidachi I oformleniya listkov netrudosposobnosti, vkluchaya poryadok formirovaniya listkov netrudosposobnosti v forme elektronnogo dokumenta» [«About the statement of the Order of delivery and registration of leaves of disability, including an order of formation of leaves of disability in electronic form»]

2. Federalniy zakon Rossiyskoy Federacii 29.12.2006 № 255-FZ «Ob obyazatelnom socialnom strahovanii na sluchay vremennoy netrudosposobnosti I v svyazi s materinsvom» [«About Obligatory Social Insurance in case of Temporary Disability and in connection with Motherhood»]

3 Federalniy zakon Rossiyskoy Federacii 21.11.2011  №. 323-FZ «Ob osnovah ohrani zdoroviy grazhdan v Rossiyskoy Federacii» [«On the Basics of Protecting the Health of Citizens in the Russian Federation»]

4. Pismo Moskovskogo regionalnogo otdela Fonda Socialnogo Strahovaniya 02.02.2021  №  10-21/7710-25283

5. Prikaz Minzdrava SSSR 04.10.1980  № 1030 «Ob utverzhdenii form pervichnoy medicinskoy dokumentacii uchrezhdeniy zdravoohraneniya» [«On Approval of Forms of Primary Medical Documentation of Healthcare Institutions»]

6. Pismo Minzdravsocrazvitiya Rossii 30.11.2009  №. 14-6/242888

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Acknowledgments. The study did not have sponsorship.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторе

Преображенская Марина Игоревна, кандидат медицинских наук, начальник отдела по экспертизе временной нетрудоспособности ЦКБ РАН, г. Москва, доцент кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Москва. 117593 г. Москва, Литовский бульвар, д. 1А, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. ORCID 0000-0001-9295-3674; SPIN 8519-2854

Information about the author

Preobrazhenskaya Marina Igorevna, Candidate of Medical Sciences, Head of the Department for the Examination of Temporary Disability of the Federal State Budgetary Institution of Health's Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences, Moscow, Associate Professor of the Department of Health and Public Health Organization of theFederal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education "Russian Medical Academy of Continuous Professional Education" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow. 117593 Moscow, Litovsky Boulevard, d. 1А, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. ORCID 0000-0001-9295-3674; SPIN 8519-2854

Статья получена: 01.07.2021 г.

Принята к публикации: 28.09.2021 г.