DOI 10.24412/2312-2935-2022-5-402-420

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ МЕТОДИКА ОРГАНИЗАЦИИ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ РАННЕЙ СТАДИИ В УСЛОВИЯХ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО–САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ

С.Г. Алехин¹, М.А. Генатулин^1,2, А.М. Алленов^{1, 2, 3}

¹ГБУЗ «Городская поликлиника № 210 Департамента здравоохранения города Москвы», г. Москва

²ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет»), г. Москва

³ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», г. Москва

Введение. Злокачественные новообразования, существенно снижая продолжительность и качество жизни, являются одной из основных причин смерти в РФ. Результаты обзора научной литературы показали: в 2017–2019 гг. отмечался рост абсолютных значений, «грубого» и стандартизованного показателей заболеваемости ЗНО на 100 тыс. населения, что объяснялось демографическими процессами и связанным с ними естественным постарением населения. Однако пандемия COVID-19 внесла коррективы и «грубый» показатель заболеваемости снизился на 13% в РФ и на 24,4% в г. Москва в 2020 г. по сравнению с 2019 г. На наш взгляд данная тенденция может быть связана с резким снижением выявляемости ЗНО, основанным на нарушении процессов профилактики неинфекционных заболеваний; длительном прекращении работы по диспансеризации и профилактическим осмотрам населения. Данные свидетельствуют о крайней необходимости совершенствования организации ранней диагностики злокачественных новообразований путем обращения к инструментам первичной и вторичной профилактики, и подтверждает актуальность цели настоящего исследования, заключающуюся в разработке новой методики организации диагностики злокачественных новообразований на ранней стадии и эффективной маршрутизации пациентов с подозрением на ЗНО в условиях первичной медико-санитарной помощи в рамках обращения пациента к медицинскому специалисту любого профиля.

Материалы и методы. Представлено описание экспериментального алгоритма маршрутизации пациентов с подозрением на злокачественные новообразования в условиях первичной медико-санитарной помощи в г. Москва (на базе ГБУЗ «ГП №210 ДЗМ»), а также произведена оценка эффективности работы данного алгоритма. Определены основные проблемы, препятствующие повышению эффективности профилактической и диагностической работе медицинских работников в части онконастороженности.

Исследование проведено в рамках проекта Департамента здравоохранения города Москвы «Научная лаборатория «Московская поликлиника»».

Результаты. Совершенствование «традиционного» алгоритма работы с пациентами с подозрением на ЗНО позволило существенно увеличить мотивацию врачей, и, как следствие, показатель ранней выявляемости (до 77,5% в 2021 г.), общий показатель эффективности онкопоиска (у 32,8% из всех направленных в ЦАОП диагноз был подтверждён).

Заключение. Внедрение экспериментальной методики работы показало, что на эффективность профилактической работы по борьбе с ЗНО влияет как перенос оформления направлений на диагностические процедуры за основное время планового врачебного приема (с делегированием этого процесса заведующему структурным подразделением), так и сокращение их сроков и территориальной удаленности для пациента.

Ключевые слова:Злокачественные новообразования, онкологическая настороженность, онконастороженность, ранняя диагностика злокачественных новообразований, скрининг.

EXPERIMENTAL METHODOLOGY FOR THE ORGANIZATION OF DIAGNOSTICS OF MALIGNANT NEOPLASMS OF AN EARLY STAGE IN THE CONDITIONS OF PRIMARY HEALTH CARE

S.G. Alekhin¹, M.A. Genatulin^1,2, A.M. Allenov^{1, 2, 3}

¹GBUZ "City polyclinic No. 210 of the Moscow City Health Department", Moscow

²FGAOU VO "I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of Russia (Sechenov University"), Moscow

³FGBNU "N.A. Semashko National Research Institute of Public Health", Moscow

Introduction. Malignant neoplasms, significantly reducing the duration and quality of life, are one of the main causes of death in the Russian Federation. The results of the review of scientific literature showed: in 2017-2019, there was an increase in absolute values, "rough" and standardized indicators of the incidence of ZNO per 100 thousand population, which was explained by demographic processes and the associated natural aging of the population. However, the COVID-19 pandemic made adjustments and the "rough" incidence rate decreased by 13% in the Russian Federation and by 24.4% in Moscow in 2020 compared to 2019. In our opinion, this trend may be associated with a sharp decrease in the detectability of ZNO, based on a violation of the processes of prevention of non-communicable diseases; prolonged cessation of work on medical examinations and preventive examinations of the population. The data indicate the urgent need to improve the organization of early diagnosis of malignant neoplasms by resorting to primary and secondary prevention tools, and confirms the relevance of the purpose of this study, which is to develop a new methodology for organizing the diagnosis of malignant neoplasms at an early stage and effective routing of patients with suspected ZNO in primary health care as part of the patient's treatment to medical a specialist of any profile.

Materials and methods. The description of an experimental algorithm for routing patients with suspected malignant neoplasms in the conditions of primary health care in Moscow (based on the State Medical Institution "GP No. 210 DZM") is presented, and the effectiveness of this algorithm is evaluated. The main problems hindering the improvement of the effectiveness of preventive and diagnostic work of medical workers in terms of oncological alertness are identified.

Results. The improvement of the "traditional" algorithm for working with patients with suspected ZNO allowed to significantly increase the motivation of doctors, and, as a result, the indicator of early detection (up to 77.5% in 2021), the overall indicator of the effectiveness of oncopoisk (32.8% of all those referred to the CAOP diagnosis was confirmed).

Conclusion. The introduction of experimental methods of work has shown that the effectiveness of preventive work to combat ZNO is affected both by the transfer of the design of directions for diagnostic procedures during the main time of the planned medical appointment (with the delegation of this process to the head of the structural unit), and by the reduction of their terms and territorial remoteness for the patient.

Keywords: Malignant neoplasms, oncological alertness, oncological alertness, early diagnosis of malignant neoplasms, screening.

Введение. Злокачественные новообразования, существенно снижая продолжительность и качество жизни населения, являются одной из основных причин смерти в РФ.

Пандемия COVID-19 поставила новые вызовы и задачи перед системой здравоохранения: большая нагрузка на врачей в частности и медицинские организации в целом, а также ограничения введённые в целях сокращения распространения вируса нарушили установленные процессы по профилактике неинфекционных заболеваний. Значительная часть резервов системы здравоохранения была направлена на борьбу с вирусной пандемией, что сместило акцент с профилактики и лечения основных неинфекционных заболеваний. Длительное время системно не функционировало профилактическое направление деятельности первичной медико–санитарной помощи, а именно профилактические осмотры и диспансеризация населения [1].

Обращает внимание, что одновременно с загруженностью врачей появилась проблема низкой вовлеченности пациента в заботу о собственном здоровье: согласно исследованиям ряда авторов, увеличилось количество людей, избегающих обращений к врачу в связи с обеспокоенностью возможным заражением вирусом COVID-19 в медицинских организациях [2]. Противоположного мнения придерживаются исследователи считающие, что тревога людей во время пандемии является мотивирующим фактором к позитивному поведению, которое характеризуется внимательным отношением к собственному здоровью, выполнению рекомендаций врачей, формированию принципов здорового образа жизни [3, 4]. Тем не менее, несмотря на радикально противоположные точки зрения научного сообщества о глобальном влиянии мировой биологической угрозы на соучастие пациента в сохранении собственного здоровья, ученые сходятся во мнении, что важнейшем задачей современной медицины является необходимость развития и совершенствования партисипативного подхода, основанного на мотивированном активном участии человека в профилактике возможных заболеваний и их лечении [5]. Кроме того, основной федеральный закон системы здравоохранения РФ ФЗ №323-ФЗ от 21 ноября 2011 г., статья 12, устанавливает приоритет профилактики в сфере охраны здоровья граждан РФ.

Профилактика ЗНО базируется на 2 фундаментальных задачах: борьба с факторами риска развития заболевания и ранней диагностике уже имеющегося заболевания. Исследования зарубежных ученых показали влияние употребления алкоголя на риск развития онкологических заболеваний следующих локализаций: полость рта, глотка, гортань, пищевод, печень, прямая кишка, молочная железа [6-8]. На этом фоне вызывают опасения результаты исследований австралийских ученых, доказывающие повышение количества употребляемого населением алкоголя. Обследование психического здоровья 1200 австралийцев показало, что количество женщин, увеличивших потребление алкоголя сильно выше этого же показателя среди мужчин (31,8% и 22,5% соответственно) [9]. В России подобные исследования до настоящего времени не проводились. При этом, неизменным остается факт, что употребление алкоголя является одним из основных факторов риска развития НИЗ, в том числе ЗНО, а также факт значительного распространения данного фактора риска среди популяции нашей страны (даже до пандемии COVID-19).

Результаты обзора научной литературы показали: в 2017–2019 гг. отмечался рост абсолютных значений, «грубого» и стандартизованного показателей заболеваемости ЗНО на 100 тыс. населения, что объяснялось демографическими процессами и связанным с ними естественным постарением населения. Однако пандемия COVID-19 внесла свои коррективы и «грубый» показатель заболеваемости снизился на 13% в РФ и на 24,4% в г. Москва в 2020 г. по сравнению с 2019 г. (Табл. 1-2) [10-15]. Данные результаты нельзя традиционно объяснить демографическими процессами.

На наш взгляд данная тенденция может быть связана с резким снижением выявляемости ЗНО, основанным на причинах, указанных выше (нарушение процессов профилактики неинфекционных заболеваний; длительное закрытие работы по диспансеризации и профилактическим осмотрам населения).

Данные свидетельствуют о крайней необходимости совершенствования организации ранней диагностики злокачественных новообразований путем обращения к инструментам первичной и вторичной профилактики. А все вышеперечисленное подтверждает актуальность цели настоящего исследования.

Цель исследования заключается в разработке новой методики организации диагностики злокачественных новообразований на ранней стадии и эффективной маршрутизации пациентов с подозрением на ЗНО именно в условиях первичной медико-санитарной помощи в рамках обращения пациента к медицинскому специалисту любого профиля.

Таблица 1

Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями (по всем локализациям – C00-96) населения РФ в 2017–2020гг. (на 100 тыс. населения)

Таблица 2

Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями (по всем локализациям – C00-96) населения г. Москвы в 2017–2020 гг. (на 100 тыс. населения)

Материалы и методы. На данный момент профилактика ЗНО регламентируется следующими нормативно-правовыми документами:

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.02.2021 N 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях»;

Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 14.01.2022 N 16 "Об организации оказания медицинской помощи по профилю "онкология" в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы".

Ранее проведенное исследование выявило ряд вопросов в процессах дообследования пациентов с подозрением на ЗНО согласно традиционному механизму, в особенности проблемной оказалась возможность провести необходимые исследования в установленные нормативно-правовыми документами сроки. При традиционном алгоритме ведения пациентов с подозрением на ЗНО функция записи пациента на все необходимые лабораторные и инструментальные исследования возлагается на врача-специалиста на первичном приеме. При этом врач затрачивает значительный временной ресурс, одновременно с этим зачастую отсутствует доступный горизонт записи на все необходимые исследования. Со своей стороны, пациент часто сталкивается с проблемами при прохождении комплекса исследований, необходимых для дообследования (необходимость прохождения в разных зданиях поликлиники, некомфортные для пациента временные интервалы записи, необходимость многократных посещений). Одновременно с этим присутствует проблема консолидации всех результатов дообследования и проблема доступности повторной записи к лечащему врачу, что затягивает сроки прохождения дообследования и усложняет его маршрут для пациента.

Все вышеперечисленные проблемы традиционного алгоритма дообследования пациента с подозрением на ЗНО приводят препятствуют эффективной профилактической и диагностической работе медицинских специалистов в части онконастороженности и продуктивного онкопоиска (в особенности на ранних стадиях онкозаболевания).

С целью решения выявленных проблем на базе ГБУЗ «ГП №210 ДЗМ» в качестве пилотного проекта была внедрена экспериментальная методика организации диагностики и маршрутизации пациентов с подозрением на злокачественные новообразования (далее по тексту «Алгоритм маршрутизации»).

Основаниями для внедрения экспериментального алгоритма маршрутизации явились:

• Недостаточная выявляемость онкологических заболеваний на ранних стадиях в г. Москве.
• Необходимость повышения онконастороженности врачей всех специальностей, ведущих первичный прием в поликлинике, снижение их загруженности в рамках оформления документации на дообследование пациента с подозрением на ЗНО.
• Необходимость совершенствования нормативно-правовой базы в разрезе методического сопровождения по маршрутизации и организации ранней диагностики ЗНО в условиях первичной медико–санитарной помощи.

С 2020 г. ГБУЗ «Городская поликлиника №210 ДЗМ» начала работу по экспериментальному Алгоритму маршрутизации с реализацией проблемно-ориентированного мультидисциплинарного подхода с целью оперативного и доступного направления на диагностическое дообследование пациента с подозрением на ЗНО, включающего в себя строгую маршрутизацию пациента, его курацию и соблюдение сроков на всем этапе дообследования. Для осуществления задач по проведению диагностического комплекса, проведению повторного приема с целью интерпретации результатов и дальнейшему направлению к врачу-онкологу (при необходимости), этот функционал был передан отделению медицинской профилактики, включающее в себя врачей-специалистов основных профилей, имеющему оборудование для проведения лабораторной и инструментальной диагностики с возможностью проведения необходимого дообследования в формате «чек-ап» в течение 1,5–2 часов. Экспериментальный алгоритм имел видимые преимущества в виде сокращенного по времени маршрута дообследования, удобства расположения и курации пациента на всех этапах.

Для каждого пациента были сформулированы критерии включения/невключения в проект и его учет. В исследовании приняли участие все пациенты, соответствующие критериям включения и не соответствующие критериям невключения.

На каждого медицинского работника, включенного в алгоритм, были возложены функциональные обязанности по оценке состояния пациента и проведению диагностических мероприятий в рамках его компетенции.

Цельюэкспериментального алгоритма маршрутизации пациентов с подозрением на ЗНО стали:

• Повышение выявляемости ЗНО на ранних стадиях, за счет активного онкопоиска врачами всех специальностей на приеме. Именно переориентация онконастороженности с поиска возможных ЗНО в рамках диспансеризации и профилактических осмотров на поиск онкопатологии в рамках текущей деятельности на приеме у врача позволит значительно повысить выявляемость ЗНО, в особенности на ранних стадиях.
• Повышение онконастороженности врача, за счет ликвидации необходимости формирования врачом на приеме (в условиях значительного дефицита времени) полного пакета документов для дообследования на ЗНО (регламентируемого законодательством РФ)
• Совершенствование пациентоориентированности и формирование партисипативного подхода ко взаимоотношениям «врач-пациент», за счет более внимательного и вдумчивого отношения к пациенту медицинским специалистом любого профиля. Нацеленность врача на поиск факторов риска развития и начальных стадий онкопатологий.
• Повышение качества предварительного диагноза за счет коллегиального принятия решений.
• Ускорение процесса дообследования пациентов (в течение 90–120 минут за 1 день).
• Устранение вероятности недообследования пациента с подозрением на ЗНО, за счет облегчения процесса прохождения обследований для самого пациента (единовременно, в одном месте, за один день под контролем ответственного врача), также за счет назначения ответственного специалиста по ведению пациентов с подозрением на ЗНО до заключительного диагноза.
• Контроль за ведением пациентов с подозрением на ЗНО администрацией медицинской организации.

Экспериментальный алгоритм маршрутизации, основанный на передаче функционала по оперативному дообследовании пациентов с подозрением на ЗНО отделению медицинской профилактики, представлен на Рисунке 1.

Рисунок 1. Схема экспериментального алгоритма маршрутизации пациентов с подозрением на ЗНО

Результаты и обсуждение. Новый экспериментальный алгоритм маршрутизации предполагает: при выявлении подозрения на ЗНО врач (любой специализации) сообщает заведующему своим структурным подразделением данные пациента, свои опасения по вопросу диагноза, сопутствующие данные. Далее заведующий, оценив целесообразность опасений, передает информацию в отделение медицинской профилактики. Специалисты подразделения максимально оперативно связываются с пациентом и записывают его на дообследование на ближайшее время и день удобные пациенту. Сам процесс дообследования занимает 1,5–2 часа и проводится в один день. В этот же день закрепленный за пациентом врач общей практики интерпретирует полученные результаты дообследования и принимает решение о целесообразности направления пациента и при необходимости формирует направление в онкодиспансер для дальнейшего уточнения диагноза. Нормами приказа Департамента здравоохранения г. Москвы от 14.01.2022 №16 определен пятидневный срок полного прохождения дообследования и интерпретации результатов пациента, при выявлении лечащим врачом подозрения на злокачественные новообразования. Использование экспериментального алгоритма позволяет реализовать данное положение.

Далее для сравнения дается описание функционирования «традиционного» механизма. При реализации традиционного механизма врач, заподозривший ЗНО обязан в режиме реального времени оформить в системе ЕМИАС и выдать пациенту направления на все регламентированные обследования, что является весьма проблематичным в условиях дефицита времени на приеме. Далее пациент сам записывается на обследования, при этом в большинстве случаев невозможно записаться и пройти все исследования в срок 5 дней. Ситуацию осложняет проблема прохождения обследований в разные дни, время, территориальная удаленность филиалов медицинской организации друг от друга. После прохождения исследований пациент должен самостоятельно записаться и пойти на прием для интерпретации полученных результатов к врачу, выдавшему направления. Реализация принципа записи «все ко всем» также осложняет данное условие. Таким образом, с учетом вышесказанного, можно сделать вывод, что традиционный механизм дообследования пациента не позволяет реализовать нормы, регламентируемые законодательством.

Проведен сравнительный анализ двух поликлинических алгоритмов маршрутизации пациентов: «Традиционного» и «Экспериментального», схема сравнения по ключевым параметрам с описанием имеющихся проблем «традиционного» алгоритма представлена в таблице 3.

Сравнение «традиционного» и «экспериментального» алгоритма маршрутизации пациентов с подозрением на ЗНО