НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ ПО ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ

 Толмачев Д.А.

 ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра общественного здоровья и здравоохранения, заведующая, г. Ижевск

В статье проводится анализ нормативной базы, регламентирующей деятельность врача по ультразвуковой диагностики. Обосновывается необходимость разработать нормативные документы регламентирующие нормирование труда по специальности ультразвуковая диагностика, совершенствовать методические подходы к проектированию нормативных документов как на федеральном, так и на региональном уровне управления. Обязательным условием должно быть методическое сопровождение нормативных документов, включающее определение условий, при которых проведено проектирование норматива, и рекомендации по гибкому их применению в практике здравоохранения.

Ключевые слова: ультразвуковая диагностика, нормативные документы, министерство здравоохранения, нормативные документы, кадры, нормы труда

REGULATORY DOCUMENTS ON THE ACTIVITIES OF DOCTORS OF ULTRASONIC DIAGNOSTICS

Tolmachev D. A.

FGBOU IN "Izhevsk State Medical Academy» Russian Ministry of Health, Department of Public Health and Public Health, Izhevsk

The article analyses the normative base, regulating activity of the doctor of ultrasonic diagnostics. The necessity to develop normative documents regulating labor regulation in the specialty ultrasound diagnosis, to improve methodological approaches to the design of regulatory documents at Federal and regional level management. A mandatory condition must be methodical support of regulatory documents, including the identification of conditions under which carried out the design standards and recommendations for flexible their application in health care practice.

Key words: ultrasound diagnosis, regulations, Ministry of health, regulatory documents, personnel, labor standards.

            Актуальность.

             Повышение качеств оказания медицинских услуг посредством нормирования труда приобретает особую актуальность в условиях современных требований [5] в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи. При нормировании труда учитываются затраты рабочего времени специалиста на все виды деятельности [1, 2] и разработать нормативные документы, способствующие оптимизации оказания медицинских услуг и использования кадрового потенциала [3]. Однако в виду финансовой не закреплённости многие нормативные документы носят рекомендательный характер [4]. Устанавливаемые при этом нормы труда медицинских работников должны соответствовать достигнутому современному уровню техники, технологии, организации производства и труда [6, 7]. Разработка нормативных документов проводится в соответствии с Планом («дорожная карта») Минздрава и распоряжениями Правительства, направленными на повышение эффективности здравоохранения. В настоящее время нормативные документы по ультразвуковой диагностике тоже требуют их пересмотра.

            Материал и методы: проведен ретроспективный анализ нормативных документов по ультразвуковой диагностике.

      Результаты и их обсуждение.

      Вопросы обеспечения высокого качества ультразвуковой диагностики и рационального использования ультразвуковой аппаратуры являются весьма актуальными для практического здравоохранения России.

      На сегодняшний день самый доступный и привычный российскому человеку метод – метод ультразвукового диагностического исследования. Метод ультразвуковой диагностики занимает до 80% всех исследований по лучевой диагностике.

      За последние годы в развитии ультразвуковой диагностики произошли сильные изменения. Из молодой, развивающейся технологии она превратилась в ведущий метод визуализации внутренних органов и тканей.

      Ультразвуковая диагностика связана с широким распространением данной диагностической технологии, её высокой значимостью в диагностическом и лечебном процессах, а также имеющимся в настоящее время в здравоохранении дефицитом квалифицированных кадров (врачей ультразвуковой диагностики), прошедших полноценную и всестороннюю подготовку на базе высших медицинских учреждений послевузовского образования.

      Введение в практическое здравоохранения специалистов занимающихся ультразвуковой диагностикой позволило улучшить проведение профилактического осмотра населения и индивидуальной диагностики основных заболеваний, способствовало своевременному выявлению и лечению их, а также, осуществлению контроля за лечебными мероприятиями.

      К сожалению временные нормативы на ультразвуковые исследования не обновлялись с 1991 года. Отсутствие современных нормативов существенно затрудняет работу ультразвуковых подразделений, особенно условиях страховой медицины.

      Если обратиться к истории развития службы лучевой диагностики, то в действующем до 1991 года приказе Министерства здравоохранения СССР от 21.07.1988 № 581 «О дальнейшем развитии и совершенствовании ультразвуковой диагностики в лечебно-профилактических учреждениях страны» в отношении штатных нормативов четко излагалось: «должности врачей ультразвуковой диагностики устанавливаются в зависимости от объема работы и действующих расчетных норм времени на ультразвуковые исследования. Указанные должности устанавливаются в пределах плана по труду и ассигнований на заработную плату. Должность заведующего отделением устанавливается при наличии в штате не менее 3-х должностей врачей ультразвуковой диагностики вместо 0,5 должности врача». Данным приказом была утверждена расчетная норма нагрузки для врача ультразвуковой диагностики на 6,5 часовой рабочий день - 33 условные единицы. Этим приказом в номенклатуру врачебных специальностей и врачебных должностей в учреждениях здравоохранения (утверждена приказом Министерства здравоохранения СССР от 4 мая 1970 г. N 280 с последующими изменениями и дополнениями) включаются специальность - «врач ультразвуковой диагностики» и должность - «врач ультразвуковой диагностики».  (Данный приказ не применяется на территории Российской федерации, утратил силу в связи с изданием приказа Минздрава РФ от 02.08.1991 № 132).

      Приказом Министерства здравоохранения СССР от 27 мая 1987 года № 729 «Об организации диагностических центров в стране» регламентированы временные штатные нормативы медицинского, административно-управленческого и хозяйственно-обслуживающего персонала диагностических центров. Согласно данного приказа врачебный персонал включает должности врачей: эндоскопистов, рентгенологов, радиологов, функциональной диагностики (в т.ч. для проведения ультразвуковых исследований), где устанавливаются из расчета 1 должность на кабинет в смену работы (приказ действующий, но опубликован не был).

      Приказом Минздрава РСФСР от 02.08.1991 № 132 (с изм. от 05.04.1996) «О совершенствовании службы лучевой диагностики» отдел (отделение) лучевой диагностики организуется на базе лечебно-профилактических учреждений, клиник медицинских и научно-исследовательских институтов и является их структурным подразделением. В состав отдела (отделения) входят отделения, кабинеты и лаборатории рентгенологической, рентгено-эндоскопической, ангиографической, рентгенотомографической, магнитнорезонансной, радионуклидной, ультразвуковой, патоморфологической и других видов диагностики, в зависимости от местных условий. Набор помещений отдела (отделения) лучевой диагностики определяется строительными нормами и правилами (снип) на проектирование лечебно-профилактических учреждений с учетом рекомендаций фирм-поставщиков при монтаже импортной техники.

      Кроме того, при необходимости, выделяются соответствующие помещения для размещения технического персонала.

      Штаты медицинского и технического персонала устанавливаются примерно в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами с учетом входящих в отдел (отделение) лабораторий и кабинетов, и в зависимости от местных условий. В данном приказе изложены примерные расчетные нормы времени ультразвуковых исследований. Однако в приказе указана только расчетная норма нагрузки на врача ультразвуковой диагностики. Расчетная норма нагрузки на врача ультразвуковой диагностики при 6,5 часовом рабочем дне составляет 33 условные единицы. За условную единицу принимается работа продолжительностью 10 минут. При сочетанных исследованиях нескольких органов расчетные нормы на каждый последующий орган сокращаются на 5 минут. При исследовании детей норма времени увеличивается на 10%.

      Согласно части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан российской федерации» с 01 января 2013 года медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской федерации всеми медицинскими организациями. Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и, среди прочего, включает в себя рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации и ее структурных подразделений. 

      В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской федерации от 30 августа 2012 г. N 107н «Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниям и ограничениям к их применению» должность врача ультразвуковой диагностики формируется из расчета норм времени на ультразвуковые исследования согласно рекомендуемых штатных нормативов центра (лаборатории, отделения) вспомогательных репродуктивных технологий.

      Таким же образом формируется должность врача ультразвуковой диагностики рекомендованными штатными нормативами женской консультации согласно Приложению № 2 приказа Министерства здравоохранения Российской федерации от 01 ноября 2012 г. N 572н  «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

      Этим же приказом Приложением № 10 рекомендованы штатные нормативы должностей специалистов ультразвуковой диагностики перинатального центра отделения лучевой и магнитно-резонансной диагностики, где предусмотрена организация отделения лучевой и магнитно-резонансной диагностики:

-                        заведующий отделением - врач ультразвуковой диагностики (врач-рентгенолог) 1 должность;

-                        врач ультразвуковой диагностики (в том числе для обследования детей раннего возраста) из расчета норм времени на проведение ультразвукового исследования: в отделении вспомогательных репродуктивных технологий; в кабинете катамнеза; в отделении для детей раннего возраста, нуждающихся в динамическом наблюдении и реабилитации; в акушерском стационаре;

-                        0,5 должности врача ультразвуковой диагностики: на 6 коек отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных с экспресс-лабораторией; в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап выхаживания); в отделении хирургии новорожденных.

      Приложением № 26 данного приказа рекомендованы штатные нормативы Центра охраны репродуктивного здоровья подростков, где должность врача ультразвуковой диагностики формируется из расчета норм времени на ультразвуковые исследования.

      Не менее 1 штатной единицы должности врача ультразвуковой диагностики рекомендуют для центра профилактики и борьбы со СПИД на основании приказа Министерства здравоохранения Российской федерации от 8 ноября 2012 г. N 689н «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» приложение № 5.  

      Приказом Министерства здравоохранения Российской федерации от 15 ноября 2012 г. N 917н «Порядок оказания медицинской помощи больным с врожденными и (или) наследственными заболеваниями» приложением №2 рекомендованы штатные нормативы Медико-генетической консультации (центра), где количество должности врача ультразвуковой диагностики - 1 на 1000 000 населения и 10 тысяч родов в год.

      Согласно приказа Министерства здравоохранения Российской федерации от 15 ноября 2012 г. N 924н  «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология» приложения №7  в консультативно-диагностическом отделении кожно-венерологического диспансера рекомендуемые штатные нормативы должности врача ультразвуковой диагностики предусмотрены не менее 1 на 20000 обслуживаемого населения. Приложением №22 данного приказа рекомендуемые штатные нормативы Клиники научных организаций, учреждений высшего профессионального и дополнительного профессионального образования консультативно-диагностического отделения количество должности врача ультразвуковой диагностики предусмотрено не менее 1 штатной единицы на отделение.

      Рекомендуемые штатные нормативы детского кардиологического отделения (на 30 коек) регламентированы Приказом Министерства здравоохранения Российской федерации от 25 октября 2012 г. N 440н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «детская кардиология», где 1 штатная единица должности врача ультразвуковой диагностики на 30 коек  предусматривается для детских кардиологических отделений, созданных в качестве структурных подразделений республиканских, краевых, областных и городских больниц с населением 500 000 чел.

      «Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской федерации от 15 ноября 2012 г. N 918н рекомендуетштатные нормативы кардиологического диспансера (за исключением кардиологического дневного стационара, кардиохирургического отделения с палатой реанимации и интенсивной терапии, отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, кардиологического отделения с палатой реанимации и интенсивной терапии, отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции, отделения анестезиологии-реанимации).

      В соответствии с приложением № 12 к данному приказу рекомендуется предусматривать дополнительные должности врача ультразвуковой диагностики в медицинских организациях, имеющих в своем составе кардиологическое отделение с палатой реанимации и интенсивной терапии. Из расчета 1 должность на отделение.

      В медицинских организациях, имеющих в своем составе кардиохирургическое отделение с палатой реанимации и интенсивной терапии, рекомендуется предусматривать дополнительные должности врача ультразвуковой диагностики из расчета 1 должность на отделение, согласно приложению № 26 приказа Министерства здравоохранения Российской федерации от 15 ноября 2012 г. N 918н.

      Приказ Министерства здравоохранения Российской федерации от 29 декабря 2012 г. N 1705н «Порядок организации медицинской реабилитации» рекомендует штатные нормативы центра медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата (приложение №11),  стационарного отделения медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями  (приложение №14), центра медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями (приложение №17),  отделения медицинской реабилитации медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях(приложение №20), где должность врача ультразвуковой диагностики устанавливается в порядке и по нормативам соответствующих структурных подразделений медицинской организации.

      Приказом министерства здравоохранения российской федерации от 15 ноября 2012 г. N 921н «Порядок оказания неонатологической медицинской помощи» приложением № 5 рекомендованы штатные нормативы отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных (за исключением реанимационно-консультативного блока). Данным приказом количество должности  врача ультразвуковой диагностики предусмотрено 0,5 единицы на 6 коек. Приложением №8 того же приказа количество должности врача ультразвуковой диагностики в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей (из расчета на 30 коек) рекомендуется 0,5 штатных единицы. 

      «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской федерации от 15 ноября 2012 г. N 915н (приложение № 11) рекомендует штатные нормативы для диагностических отделений онкологического диспансера и медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями. Данным приказом организуется отделение ультразвуковой диагностики. Для отделения устанавливаются следующие должности:

-        заведующий отделением врач ультразвуковой диагностики 1 на отделение;

-        врач ультразвуковой диагностики 1 на аппарат в смену с учетом нормативов нагрузки.

      Рекомендуемые штатные нормативы медицинского и иного персонала консультативно-диагностического центра для детей регламентированы приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации от 16 апреля 2012 г. N 366н «Порядок оказания педиатрической помощи» (приложение № 8), где штатная численность медицинского персонала КДЦ утверждается его руководителем (руководителем медицинской организации, в составе которой он создан) исходя из объема проводимой лечебно-профилактической работы, структуры заболеваемости детей и численности обслуживаемого детского населения с учетом рекомендуемых штатных нормативов. Количество должности врача ультразвуковой диагностики из расчета 6 штатных единиц.

      Приказом Министерства здравоохранения Российской федерации от 20 июня 2013 г. N 388н «Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (приложение №10) рекомендуются штатные нормативы стационарного отделения скорой медицинской помощи больницы (больницы скорой медицинской помощи) в составе которого устанавливается должность врача ультразвуковой диагностики из расчета 5,25 на 100 пациентов в сутки (для обеспечения круглосуточной работы кабинета ультразвуковой диагностики).

      Порядки оказания медицинской помощи по не указанным специальностям не предусматривают должности врача ультразвуковой диагностики.

      Порядки оказания медицинской помощи по различным специальностям с рекомендованными штатными нормативами в области ультразвуковой диагностики, не достаточно полно отражает сущность, регламентирующих штатные нормативы и нормативы нагрузки специалистов в области ультразвуковой диагностики.

      Из вышеизложенного следует, что до настоящего времени имеется один основополагающий документ регламентирующий деятельность врача ультразвуковой диагностики, Приказ Минздрава РСФСР от 02.08.1991 № 132 (с изм. от 05.04.1996) «О совершенствовании службы лучевой диагностики».

      Следовательно, имеющаяся нормативная база по трудозатратам врача ультразвуковой диагностики уже устарела и требует пересмотра.

      Нормирование труда медицинских работников является одним из наиболее сложных вопросов, отражающих специфику отрасли здравоохранения и требующих тщательного подхода и научного обоснования при его решении.

      Необходимо детальное изучение, как общей длительности, так и отдельных элементов трудового процесса деятельности врача ультразвуковой диагностики. В этой связи необходимо проведение фотохронометражных замеров деятельности врача ультразвуковой диагностики по усовершенствованной методике с определением необходимых затрат времени на трудовой процесс в целом и его отдельные элементы. В условиях различных территориально-климатических условий российской федерации, транспортной доступности, возрастно-полового состава, условий жизни на основании разработанной методики возможна разработка локальных актов в области нормирования труда специальности ультразвуковая диагностика.

      Изменение нагрузки на врача данной области неизбежно приведет к изменению штатного расписания, что повлечёт необходимость корректировок финансирования медицинских организаций для обеспечения адекватной оплаты труда специалистов учреждений здравоохранения, с учетом экономического обоснования.

      Таким образом, необходимо разработать нормативные документы регламентирующие нормирование труда по специальности ультразвуковая диагностика, совершенствовать методические подходы к проектированию нормативных документов как на федеральном, так и на региональном уровне управления. Обязательным условием должно быть методическое сопровождение нормативных документов, включающее определение условий, при которых проведено проектирование норматива, и рекомендации по гибкому их применению в практике здравоохранения.

Список литературы

1.    Иванова М.А. Научное обоснование нормирования труда врача-дерматовенеролога на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи больным инфекциями, передаваемыми половым путем, в современных условиях. Пособие для организаторов здравоохранения, руководителей дерматовенерологической службы, практических врачей, ординаторов и аспирантов медицинских ВУЗов. Москва. РИО ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава».2006. -44 с.

2.      Иванова М.А. Нормирование труда – один из путей оптимизации качества оказания медицинской помощи больным // Интернет журнал «Информационно-аналитический вестник. Социальные аспекты здоровья населения». 2007. -№3 http://vestnik.mednet.ru/content/view/42/30/.

3.      Иванова М.А., Загретдинова З.М. Укомплектованность кадрами как фактор обеспечения качества оказания и доступности медицинской помощи в Российской Федерации / Вопросы образования и науки: теоретический и методический аспекты: сб. науч. трудов по материалам междунар. науч.- практ. конф. 30 июня 2015 г. – Т. 5. – С. 51-53.

4.      Иванова М.А. Рекомендованные штатные нормативы – не документы «прямого действия» / Экономика ЛПУ в вопросах и ответах. – 2016. – №1. – С. 10-16.

5.      Методика разработки норм времени и нагрузки медицинского персонала ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации. -  Москва, 2013. - 26 с.

6.      Рекомендации по внесению изменений в региональные "дорожные карты", направленные на повышение эффективности здравоохранения / Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 марта 2014 г. № 16-3/10/1-1084.

7.       Распоряжение Правительства РФ от 28 декабря 2012 г. № 2599-р. «О плане мероприятий ("дорожной карте") "Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения» /Собрание законодательства Российской Федерации, 14.01.2013, N 2, ст. 130. 

References

1.        Ivanova M.A. Nauchnoe obosnovanie normirovanijа truda vracha-dermatovenerologa na ambulatornom yеtape okazanijа medicinskoi pomoshi bol'nym infekcijаmi, peredavaemymi polovym putem, v sovremennyh uslovijаh. Posobie dljа organizatorov zdravoohranenijа, rukovoditelei dermatovenerologicheskoi sluzhby, prakticheskih vrachei, ordinatorov i aspirantov medicinskih VUZov. Moskva. RIO FGU «CNIIOIZ Roszdrava».2006. - 44 s.

2.        Ivanova MA Rationing of Labour - one of optimizing the quality of care pathways patients // Electronic scientific journal "Social aspects of public health." - 2008 - January. [Electronic resource]. - URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/42/27.

3.        Ivanov MA, Zagretdinova ZM Staffing as a factor in ensuring the quality of and access to health care in the Russian Federation / Education and Science: Theoretical and methodological aspects: Sat. scientific. works based on the Intern. nauch.- Pract. Conf. June 30, 2015 - 5 m - pp. 51-53.

4.        Ivanov MA Recommended staffing norms - not documents of "direct action" / LPU economy in questions and answers. - 2016. - №1. - S. 10-16..

5.        Technique of working time rules and load the medical staff FGBI "Central Research Institute of organization and informatization of health" of the Russian Federation Ministry of Health. - Moscow, 2013. - 26 p.

6.        Recommendations for changes in the regional "road map" aimed at improving the effectiveness of health care / Ministry of Health of the Russian Federation Letter dated 11 March 2014 number 16-3 / 10 / 1-1084.

7.        Russian Federation Government Decree of December 28, 2012 № 2599-p. "About the plan of measures (" Roadmap ")" Changes in the social sectors to improve the efficiency of health care "/ Collection of the Russian Federation, 14.01.2013, N 2, p. 130.

Сведения об авторе

Толмачев Денис Анатольевич – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России , 426034, г. Ижевск, Удмуртская Республика России, ул. Коммунаров, д.281

FGBOU IN "Izhevsk State Medical Academy» Russian Ministry of Health, Department of Public Health and Public Health, Izhevsk, 426034, Izhevsk, Udmurt republic, Kommunarov Street, 281