ОСОБЕННОСТИ ВЛИЯНИЯ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

ЛЕКАРСТВЕННЫХ РАСТЕНИЙ НА ФАРМАКОЛОГИЧЕСКУЮ АКТИВНОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

 Кирилюк А.А., Петрище Т.Л.

УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»,

г. Витебск, Республика Беларусь

В статье рассмотрены примеры фармакологического взаимодействия лекарственных средств и биологически-активных веществ лекарственных растений (фитопрепаратов) на различных этапах метаболизма. В фармакотерапии фитопрепараты зарекомендовали себя как наиболее безопасные и малотоксичные лекарственные средства, поэтому их чаще всего назначают детям, пожилым людям, женщинам в период беременности и лактации. Часто пациенты прибегают к самолечению фитотерапией для усиления терапевтического эффекта прописанных врачом лекарственных средств, не задумываясь о том, что активные компоненты растений могут влиять на лекарственное средство.Например, совместное применение отхаркивающих средств и фитопрепаратов, обладающего отхаркивающим и муколитическим действием (алтей, тимьян, плющ, и др.) приводит к усилению отхаркивающего действия. Противопоказано применение варфарина и других антикоагулянтов с фитопрепаратами из каштана конского, гинго, зверобоя, т.к. происходит нарушение свертываемости крови. В зависимости от взаимодействия лекарственных средств с фитопрепаратами, лекарственные средства следует принимать одновременно с фитопрепаратами или вовсе избегать данной комбинации. Лечащий врач или провизор-рецептар должен проконсультировать пациента о целесообразности комбинации фитопрепаратов с лекарственными средствами.

Ключевые слова: лекарственное средство, фармакологическое взаимодействие, лекарственное растение, фармакологическая группа, рекомендации по применению.

CHARACTERISTICS OF THE INFLUENCE OF BIOLOGICALLY ACTIVE  SUBSTANCES OF MEDICINAL PLANTS FOR PHARMACOLOGICAL  ACTIVITY OF DRUGS

Kirilyuk A.A., Petrishche T.L.

EE “Vitebsk State Medical University”, Vitebsk, the Republic of Belarus

The article describes examples of pharmacologic interaction of drugs and biologically active substances of medicinal plants (phytopreparations) at various stages of metabolism. In pharmacotherapy, phytopreparations have proved as the safest low-toxic medicines so they often prescribe to children, elderly, women during pregnancy and lactation. Often patients resort to self-medication with phytotherapy to enhance the therapeutic effect of prescribed medicines, without thinking that active plant components can affect the drug. For example, the combined use of expectorants and phytopreparations, having expectorant and mucolytic action (marshmallow, thyme, ivy, etc.) leads to increased expectorant action. Contraindicated warfarin and other anticoagulant with phytopreparations from chestnut horse, gingo, St. John's wort, since there is a bleeding disorder.Depending on the interaction of drugs with phytopreparations, medicines should be taken together or separately with phytopreparations.The attending physician or pharmacist should advise the patient about the advisability of combining phytopreparations with drugs.

Keywords: drug, pharmacological interaction, medicinal plant, pharmaceutical group, application recommendations.

Актуальность. За последние годы в Беларуси и России отмечается рост потребления фитопрепаратов - лекарственных средств (ЛС) на основе лекарственных растений (ЛР). Они содержат различные биологически-активные вещества (БАВ) или их комплекс: биофлаваноиды, витамины, терпеноиды, дубильные вещества, органические кислоты, фенольные соединения, углеводы и др. В терапевтической практике фитопрепараты зарекомендовали себя как более безопасные и малотоксичные по сравнению с химически синтезированными ЛС, а также доступные и эффективные средства. Поэтому их назначают чаще всего детям, пожилым людям, а также женщинам в период беременности и лактации. Зачастую пациенты прибегают к самолечению фитотерапией для усиления терапевтического эффекта прописанных врачом ЛС, не задумываясь о том, что ЛР могут влиять  на ЛС. Каждый из компонентов фитопрепаратов в отдельности или в совокупности обладает определенной активностью, что может изменять фармакологическую активность различных ЛС, применяемых совместно [1, 2].Исследователи отмечают, что 20–30 % пациентов, длительно получающих те или иные ЛС, дополнительно принимают различные фитопрепараты и лишь 20–25 % из них сообщают об этом своему лечащему врачу [2]. Взаимодействие между ЛС и фитопрепаратами активно изучается. По некоторым данным, побочные эффекты при совместном применении ЛС и фитопрепаратов встречается в 16% случаев [3, 4].

Цель исследования: провести аналитический обзор данных научной литературы о взаимодействии компонентов лекарственных растений на фармакологическую активность лекарственных средств, чтобы на основании полученных данных сформулировать общие рекомендации о рациональном сочетании ЛС и фитопрепаратов.

Материал и методы. В процессе работы использовались сравнительный, аналитический, описательный методы.

Результаты. Различают два типа фармакологического взаимодействия фитопрепаратов и ЛС: фармакодинамическое (диетические компоненты растений оказывают аддитивное или синергическое действие на лекарственное средство) и фармакокинетическое (изменение метаболизма, распределения, экскреции, абсорбции и связывания с белком плазмы крови БАВ или лекарственного средства, приводящие к повышению / снижению их лечебных свойств). Поскольку любое фармакологическое взаимодействие будет связано с влиянием ЛС на БАВ растений (и наоборот), и будет изменять фармакологическую активность ЛР (или ЛС), целесообразно определить какие БАВ определяют те или иные свойства лекарственных растений [1, 3] (таблица 1).

Таблица 1

Взаимосвязь БАВ растений с их фармакологической активностью(примеры)

Большая часть взаимодействий ЛС и ЛР направлена на синергизм (проявление более сильного фармакологического эффекта). Например, совместное применение отхаркивающего ЛС (амброксол, бромгексин, и т.п.) и фитопрепарата, обладающего отхаркивающим и муколитическим действием (алтей, тимьян, плющ, и др.) приводит к усилению отхаркивающего действия. Данная комбинация (направлена на отделение мокроты) считается безопасной. Однако ряд однонаправленных комбинаций приводит к развитию побочных эффектов. В случае, когда совместный прием фитопрепаратов с ЛС приводит к угнетению или устранению части (или всех) фармакологических эффектов ЛС, то в таком случае говорят об антагонизме [1].

В настоящее время более изучено фармакокинетическое взаимодействие. В результате такого взаимодействия изменяется концентрация лекарственного средства в плазме крови. Механизмы фармакокинетического взаимодействия различных ЛС и фитопрепаратов, как и механизмы межлекарственного взаимодействия в целом, могут реализоваться при всасывании, распределении, метаболизме (биотрансформации) и выведении биологически активных веществ. При этом различные компоненты фитопрепаратов могут влиять на ферменты биотрансформации (изоферменты цитохрома Р-450) и транспортеры лекарств (гликопротеин-Р и др.), выступая в роли их индукторов (повышают активность) или ингибиторов (снижают активность) [1, 2].

Изоферменты системы цитохрома Р-450 катализируют реакции биотрансформации (фаза окисления). Наибольшую роль в этом процессе играют изоферменты:

• CYP3A4 (его субстраты - блокаторы медленных кальциевых каналов, блокаторы Н₁-гистаминовых рецепторов, циклоспорин,  контрацептивные средства для приема внутрь, глюкокортикостероиды),

• CYP2C9 (субстраты - непрямые антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные средства, антагонисты ангиотензиновых рецепторов),

• CYP2C19 (субстраты - блокаторы протонового насоса, некоторые противосудорожные средства) [1].

  Так индукторы изоферментов ускоряют биотрансформацию ЛС и в результате снижают их концентрацию и ослабляют фармакологические эффекты, однако ингибиторы действуют наоборот, т. е. замедляя биотрансформацию ЛС, таким образом, способствует увеличению их концентрации и повышению риска развития побочных эффектов [1].

  Гликопротеин-Р представляет собой АТФ-зависимый белок-переносчик, локализованный на мембране клеток слизистой оболочки кишечника, гепатоцитов, эпителиоцитов почечных канальцев. Субстратами гликопротеина-Р являются сердечные гликозиды, блокаторы медленных кальциевых каналов, макролиды, фторхинолоны, ингибиторы ВИЧ-протеиназы, статины, многие противоопухолевые средства. В кишечнике гликопротеин-Р препятствует всасыванию ЛС, а в почках и в печени способствует активной секреции в мочу и  желчь соответственно. Таким образом, индукторы гликопротеина-Р – уменьшают всасывание и ускоряют выведение ЛС, что приводит к ослаблению фармакологической активности; ингибиторы гликопротеина-Р – усиливают всасывание и угнетают выведение ЛС, что приводит к повышению риска развития побочных эффектов, в связи с увеличением уровня ЛС в крови [1, 2].

  Помимо того что ЛС являются индукторами или ингибиторами цитохрома Р450, такая же активность свойственна и ряду БАВ в ЛР. Например, гиперфорин – БАВ зверобоя продырявленного способен индуцировать изоферменты CYP3A4, CYP2E1, CYP1A2. Этим объясняется его высокая способность к лекарственным взаимодействиям. Эхинацея пурпурная индуцирует только изофермент CYP3A4. Большинство же ЛР являются ингибиторами системы цитохрома Р450: Расторопша пятнистая (CYP2C9, CYP3A4), Эхинацея пурпурная (CYP1A2, CYP3A4), Ромашка аптечная (CYP1А2, CYP2D6), Солодка голая (CYP3A4), Элеутерококк колючий (CYP3A4). Таким образом, теоретически возможно большое количество лекарственных взаимодействий между ЛР и ЛС. Основные взаимодействия БАВ лекарственных растений и ЛС представлены в таблице 2.

   

  Таблица 2

  Примеры взаимодействия ЛС с БАВ лекарственных растений

*Примечание (здесь и далее):

lЛС, выделенные красным цветом – Избегать совместного применения. Принимать ЛС минимум за 2 часа после (до) приема ЛР;

ªЛС, выделенные оранжевым цветом – Применять с осторожностью, контролировать состояние пациента. Возможна коррекция дозы ЛС.

n ЛС, выделенные зеленым цветом – Применять совместно с ЛР. Рациональное сочетание.

¢ЛС, выделенное голубым цветом  – Слабое взаимодействие с ЛР. Возможна коррекция дозы ЛС.

Помимо указанных частных случаев лекарственного взаимодействия в научных статьях и инструкциях отмечается и групповые взаимодействия (т.е. со всей фармакологической группой).

Таблица 3

Примеры взаимодействия фармакологических групп с ЛР

Таким образом, большая часть лекарственных взаимодействий касается индукции (ингибирования) изоферментов системы цитохрома Р-450, и направленные, как правило, на усиление действия ЛС, что приводит к повышению вероятности развития побочных эффектов. Так, например ЛР (мелисса, пустырник, валериана), обладающие седативным и снотворным действием, усиливает действие седативных и снотворных ЛС, что должно учитываться как пациентами, так и врачами при назначении ЛС. Также противопоказано употребление ЛР отхаркивающего действия (алтей, подорожник, багульник и др.) с противокашлевыми лекарственными средствами. Необходимо помнить о контроле показателя МНО и состояния пациента при применении ЛС, влияющих на свертываемость крови, с фитопрепаратами из каштана конского, гинго, зверобоя и др.

Так, фитопрепараты, обладающие обволакивающим действием противопоказаны при совместном применении со всеми ЛС, поскольку резко снижают всасывание ЛС. С целью снижения влияния таких фитопрепаратов на фармакокинетику ЛС, необходимо применять ЛС через 2 часа, после приема фитопрепарата.

Гинкго билоба способно снизить токсичность галоперидола, поэтому данные средства рекомендуется применять совместно. Также метронидазол и аминохинолон повышают эффективность при лечении лямблиоза в комбинации с бессмертником песчаным.

Поэтому для предупреждения развития побочных реакций и изменения эффективности лекарственной терапии, врач должен активным образом интересоваться у пациента, применяет ли тот фитопрепараты, и учитывать эту информацию при проведении фармакотерапии [4].

       Заключение.

1. БАВ лекарственных растений могут вступать во взаимодействия с лекарственными средствами. Данные взаимодействия направлены на ингибирование или индукцию системы цитохром Р-450, отвечающая за метаболизм практически всех лекарственных средств.

2. Большая часть взаимодействий лекарственных средств и лекарственных растений направлена на ожидание более сильного фармакологического эффекта, что может приводить к развитию опасных нежелательных реакций.

3. Исходя из рассмотренных различных лекарственных взаимодействий, следует отметить следующие рекомендации:

• Пациенты, принимающие ЛС для лечения заболевания, особенно пациенты с хроническими заболеваниями, принимающие их длительно или постоянно, должны предварительно консультироваться с врачом о предполагаемом применении любых фитопрепаратов.

• Фитопрепараты рекомендуется применять до или после любого ЛС минимум за 1-2 часа, с целью оказания максимального эффекта на организм;

• Не рекомендуется совместное применение ЛР и ЛС однонаправленного действия, с целью усиления терапевтического эффекта ЛС (например, варфарин натрия и каштан или гинкго);

• Следует помнить о способности зверобоя продырявленного взаимодействовать с большим количеством ЛС, что влечет к повышению риска развития нежелательных реакций. Рекомендуется отказаться от фитопрепаратов зверобоя во время лечения антибиотиками, пероральных контрацептивов, антидепрессантов.

• Обязательная консультация у лечащего врача по вопросам совмещения фито- и медикаментозной терапии.

Список литературы

1. Кукес, В.Г. Взаимодействие фитопрепаратов и синтетических лекарственных средств на уровне системы биотрансформации и транспортеров: клиническое значение / В.Г. Кукес [и др.] // Ведомости научного центра экспертизы средств медицинского применения. – 2006. - №3. – С.7-13.

2. Гардинер, П. Биологически активные и диетические добавки – взаимодействие с лекарственными препаратами при хронических заболеваниях / П. Гардинер [и др.] // Журнал «Провизор» [Электронный ресурс]. – 2008. – №13. – Режим доступа: http://www.provisor.com.ua/archive/2008/N13/bad_138.php. – Дата доступа: 26.03.2017.

3. Фармакогнозия (характеристика основных групп биологически активных веществ лекарственных растений и сырья их содержащего; тесты, ситуационные задачи, практические навыки). 2-е издание, пособие./ Под. общей редакцией профессора В.Л. Шелюто. - Витебск, ВГМУ, 2012 - 490 с.

4. Евдокимова, О.В. Несовместимость некоторых растительных средств с лекарствами / О.В. Евдокимова // Журнал «Аптекарь» [Электронный ресурс]. – 2012. – №1. – Режим доступа: http://www.aptekarjournal.ru/archive/2012/139/4831.html. – Дата доступа: 26.03.2017.

5. Ötles, S. Food and drug interactions: a general review / Semih Ötles, Ahmet Senturk // Acta Sci. Pol., Technol. Aliment. – 2014. – № 13(1). – Р. 89-102.

6. Let`s drug - best source of info about drugs, herbs and possible interactions between them // LetsDrug.com [Electronic resource]. – Mode of access: http://www.letsdrug.com. – Date of access: 25.03.2017.

7. Реестры УП Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.rceth.by. – Дата доступа: 19.03.2017.

8. Skalli, S. Drug Interactions With Herbal Medicines / Souad Skalli, Abdelhamid Zaid,Rachida Soulaymani // Ther Drug Monit. – 2007. – Volume 29. – № 6. – Р. 1-8.

9. Chavez, M. L. Herbal-Drug Interactions / Mary L. Chavez // Internet Continuing Education. – 2005. – Volume 9. – № 10. – Р. 2-30.

10. Drug-Food/Drug Herb Interaction Guide // Department of Pharmacy Services in conjunction with Food and Nutrition Services. – 2001.

11. Sadik, F. Food/Drug Interactions / Farid Sadik // W-F Professional Associates, Inc. – 2005. – Volume 27. – № 10. – Р. 1-10.

12. Bellows, L. Nutrient-Drug Interactions and Food / L. Bellows, R. Moore // Food and Nutrition Series: Health, Fact Sheet. – 2013. – № 9,361. – Р.1-5.

     

Сведения об авторах

Кирилюк Арсений Андреевич – студент 5 курса фармацевтического факультета УО «Витебский государственный медицинский университет», e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Петрище Татьяна Леонидовна – провизор, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.