ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА СИНТЕТИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ НА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОМ РЫНКЕ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ: АССОРТИМЕНТ, ЦЕНОВАЯ ДОСТУПНОСТЬ, ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

¹Кирилюк А.А., Петрище Т.Л., ²Стоякова И.И.

¹РУП «Белфармация», г. Минск, Республика Беларусь

²УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», г. Витебск, Республика Беларусь

Кашель возникает при различных заболеваниях дыхательных путей. Он является одним из вспомогательных механизмов очищения респираторного тракта от мокроты и инородных частиц. В статье рассмотрены 53 противокашлевых лекарственных средств синтетического происхождения, которые применяются при фармакотерапии «сухого» и «влажного» кашля. На основании анализа инструкций по медицинскому применению и данных научной литературы систематизирована информация о 53 лекарственных средств по следующим критериям: классификация (в зависимости от механизма действия и действующего вещества); показания и противопоказания; особенности применения; лекарственные взаимодействия; данные о возможности применения лекарственных средств в период беременности и кормления грудью; эффективность лекарственных средств согласно независимым клиническим исследованиям. Проведенный анализ ассортимента лекарственных средств (синтетического происхождения) на фармацевтическом рынке Республики Беларусь показал следующее: 7 (50,9%) лекарственных средств представлены в жидкой лекарственной форме, 26 (49,1%) лекарственных средств – в твердой лекарственной форме. В Республике Беларусь производится 23 лекарственных средства (43,4%), лидирующей компанией выпускающей отечественные противокашлевые лекарственные средства является ООО «Фармтехнология». В работе проведена оценка ценовой доступности лекарственных средств и рассчитана стоимость семидневного курса терапии для взрослых. Анализ показал, что стоимость курса терапии колеблется в широких пределах: для жидких лекарственных форм – от 3,04 до 74,92 рублей, для твердых лекарственных форм – от 0,35 до 23,49 рублей. Наименьшую стоимость курса терапии (до 7 рублей) имеют 51,5% лекарственных средств (в твердой лекарственной форме). Только 13,3% лекарственных средств (в жидкой лекарственной форме) и 55,6% лекарственных средств (в твердой лекарственной форме) в составе 1-ой упаковки (флакона) обеспечат пациента курсовой дозой на 7 дней. При оказании фармацевтической помощи посетителю, фармацевтический работник должен учитывать значительное количество факторов (причину и тип кашля, его продолжительность, предпочитаемую лекарственную форму, правила применения лекарственных средств, лекарственные взаимодействия, сопутствующие заболевания и др.), ориентируясь на предпочтения пациента, соблюдая принципы фармацевтической этики и деонтологии.

Ключевые слова: лекарственное средство, продуктивный кашель, непродуктивный кашель, ассортимент, ценовая доступность.

UDK 615.28:616-022(476)

ANTITUSSIVE MEDICINES OF SYNTHETIC ORIGIN ON THE PHARMACEUTICAL MARKET OF THE REPUBLIC OF BELARUS: ASSORTMENT, PRICE AVAILABILITY, PHARMACEUTICAL CARE

¹Kirilyuk A.A., Petrishche T.L.,²Stoyakova I. I.

¹RUP «BELPHARMATSIA», Minsk, Belarus

²EE "Vitebsk State Order of Friendship of Peoples Medical University", Vitebsk, Belarus

Cough occurs with various diseases of the respiratory tract. It is one of the auxiliary mechanisms for cleansing the respiratory tract from sputum and foreign particles.53 antitussive medicines of synthetic origin are considered in the article, which are used for pharmacotherapy of "dry" and "wet" cough. Based on the analysis of instructions for medical use and scientific literature, information on 53 medicines is systematized according to the following criteria:classification (depending on the mechanism of action and the active substance);indications and contraindications; features of use; drug interactions;data on the possibility of using medicines during pregnancy and lactation;effectiveness of medicines according to independent clinical studies. The analysis of the assortment of medicines (synthetic origin) on the pharmaceutical market of the Republic of Belarus showed the following:7 (50,9%) of medicines are presented in liquid dosage form, 26 (49,1%) of medicines are in solid dosage form.In the Republic of Belarus, 23 medicines are produced (43,4%), the leading company producing native antitussive medicines is LLC «Pharmtechnology».The price availability is assessed in the work and calculates the cost of a seven-day course of therapy for adults.The analysis showed that the cost of therapy varies widely:for liquid dosage forms - from 3,04 to 74,92 rubles, for solid dosage forms - from 0,35 to 23,49 rubles. The least cost of the course of therapy (up to 7 rubles) is 51,5% of medicines (in solid dosage form).Only 13,3% of medicines (in liquid dosage form) and 55,6% of medicines (in solid dosage form) in the 1st package (vial) will provide the patient with the course dose for 7 days.When a pharmaceutical worker provides pharmaceutical assistance to a customer, he must take into account a significant number of factors (the cause and type of cough, its duration, the preferred dosage form, the rules for the use of medicines, drug interactions, concomitant diseases, etc.), be guided by the patient's preferences, respect the principles of pharmaceutical ethics and deontology.

Keywords: medicine,productive cough, non-productive cough, assortment, price availability.

Актуальность. Кашель – сложнорефлекторный защитный акт, направленный на очищение дыхательных путей от инородных частиц или мокроты. Кашель возникает при различных заболеваниях дыхательных путей и является одним из вспомогательных механизмов очищения респираторного тракта [1, 2]. Зачастую люди имеющие жалобы на кашель («сухой» или «влажный»), обращаются за помощью напрямую в аптеку, минуя врачебную консультацию. Для «сухого» (непродуктивного) кашля специалист с фармацевтическим образованием предложит приобрести собственно противокашлевые лекарственные средства (ЛС), а для лечения «влажного» (продуктивного) кашля – отхаркивающие и муколитические средства [3].

Цель исследования: проанализировать ассортимент противокашлевых лекарственных средств синтетического происхождения, представленных на фармацевтическом рынке Республике Беларусь, их ценовую доступность, выработать рекомендации по оказанию фармацевтической помощи.

Материал и методы. Материалами являлись данные о регистрации ЛС в Реестре лекарственных средств ЦЭИЗ (www.rceth.by), инструкции по применению ЛС. В процессе работы использовались сравнительный, аналитический, математический, описательный методы, контент-анализ.

Результаты. В фармакологии принята следующая классификация противокашлевых средств:

1) собственно противокашлевые средства:

- ЛС центрального действия (наркотические и ненаркотические средства),

- ЛС периферического действия;

2) отхаркивающие средства,

3) муколитические средства,

4) мукорегуляторы,

5) комбинированные ЛС [4].

Краткая характеристика данных групп приведена в таблице 1 [4, 5].

Таблица 1

Фармакологическая классификация противокашлевых ЛС

Все противокашлевые ЛС синтетического происхождения можно также классифицировать в зависимости от действующего вещества:

- лекарственные средства на основе бутамирата,

- лекарственные средства на основе амброксола,

- лекарственные средства на основе гвайфенезина,

- лекарственные средства на основе карбоцистеина,

- лекарственные средства на основе фенспирида,

- лекарственные средства на основе ацетилцистеина,

- лекарственные средства на основе преноксдиазина,

- лекарственные средства на основе бромгексина [4, 5].

Механизм действия данных ЛС изложен в таблице 2.

Таблица 2

Классификация ЛС по действующему веществу

Примечание: * - ФТ – ООО «Фармтехнология», Э – ОАО Экзон, БмП – РУП Белмедпрепараты, ЛФ – СООО Лекфарм, БЗМП – ОАО Борисовский завод медицинских препаратов, МИ – ООО МедИнтерпласт, Ника – ООО Ника Фармацевтика, Малкут – ЗАО Малкут (здесь и далее).

Анализ ассортимента

В Республике Беларусь по состоянию на 01.04.2018 г. зарегистрировано 27 противокашлевых ЛС в жидкой лекарственной форме (ЛФ) [6]. Также зарегистрировано одно гомеопатическое ЛС – «Стодаль» (таблица 3).

Таблица 3

Ассортимент и особенности применения ЛС в жидкой лекарственной форме

Примечание: *Содержит сорбитол (учитывать у больных СД, вызывает легкий слабительный эффект),

**Содержит витамин С (здесь и далее).

По состоянию на 01.04.2018 г. зарегистрировано 26 противокашлевых ЛС в твердой ЛФ [6] (таблица 4).

Таблица 4

Ассортимент и особенности применения ЛС в твердой лекарственной форме

Среди ЛС представленных в таблице 3 и 4, имеются несколько комбинированных средств:

• Бронхолитин (глауцин + эфедрин): алкалоид глауцин (выделен из Мачка желтого) обладает слабовыраженным бронхоспазмолитическим и адренолитическим действием и не вызывает привыкания и зависимости; эфедрин – адреномиметик прямого и непрямого действия, оказывает спазмолитический эффект на гладкую мускулатуру бронхов.
• Балакод, Баладекс (теофиллин + гвайфенезин): теофиллин ингибирует фосфодиэстеразу, что приводит к расслаблению мускулатуры бронхов, улучшает сокращение диафрагму, стимулирует дыхательный центр;
• Стоптуссин (бутамират + гвайфенезин);
• Коделак Бронхо (амброксол + натрия глицирризинат + термопсиса экстракт сухой + натрия гидрокарбонат): натрия глицирризинат обладает противоспалительным и противовирусным действием; экстракт термопсиса обладает отхаркивающим действием; натрия гидрокарбонат создает щелочную среду, снижает вязкость мокроты и стимулирует ее выведение;
• Джосет (сальбутамол + бромгексин + гвайфенезин + ментол): сальбутамол оказывает стимулирующее дейсвтие на бета2-адренорецепторы, подавляет реактивность бронхов, оказывает бронхолитический эффект, предупреждая или купируя спазмы бронхов, увеличивает жизненную емкость легких, стимулирует секрецию слизи, предупреждает развитие бронхоспазма аллергенами; ментол стимулирует секрецию бронхиальных желез, оказывает успокаивающее действие и уменьшает раздражение слизистой оболочки дыхательных путей. Сироп «Джосет» обеспечивает эффективное воздействие на различные звенья патогенеза заболеваний, ускоряет откашливающее действие и способствует переходу кашля в эффективный (влажный).
• Стодаль (прострел 6СН, щавель курчавый 6СН, переступень 3СН, ипекакуана 3СН, жженая губка 3СН, лобария легочная 3СН, антимониум тартарикум 6СН, миокард 6СН, кошениль 3СН, росянка круглолистная МТ) [6].

Как видно из таблицы 3 и 4, в Республике Беларусь зарегистрировано 53 противокашлевых ЛС, из них 27 ЛС (50,9%) представлены в жидкой ЛФ, 26 ЛС (49,1%) – в твердой ЛФ. В нашей стране производится 23 ЛС, что составляет 43,4%. Среди производителей жидких ЛФ лидирует компания ООО «Фармтехнология» (66,7%), компании ООО «Ника Фармацевтика» (совместно с польским производителем) принадлежит 16,7% рынка, и по 8,3% принадлежат компаниям ОАО «Экзон» (совместно с украинским производителем) и РУП «Белмедпрепараты». Однако явного лидирующего производителя среди твердых ЛФ на белорусском фармацевтическом рынке нет: по 18,2% принадлежат компаниям ОАО «Экзон», ООО «Фармтехнология», СООО «Лекфарм», ОАО «БЗМП», и по 9,06% принадлежат компаниям ЗАО «Малкут», РУП «Белмедпрепараты» и ООО «МедИнтерпласт». Таким образом, лидирующей компанией выпускающей противокашлевые ЛС является ООО «Фармтехнология».

Компания СООО «Лекфарм» производит ЛС амброксола и фенспирида из индийской и итальянской субстанции соответственно. ОАО «БЗМП» имеет регистрацию на две субстанции амброксола: китайскую (с 29.01.2018, бессрочно) и индийскую (с 14.11.2016, бессрочно). ООО «Фармтехнология» закупает карбоцистеин у китайского производителя. РУП «Белмедпрепараты», ООО «Фармтехнология», компания «Мед-интерпласт» используют китайскую субстанцию для изготовления ЛС ацетилцистеина. Для производства бромгексина ОАО «БЗМП» использует индийскую субстанцию [6].

Ценовая доступность

Для всех ЛС, представленных на фармацевтическом рынке Республики Беларусь, нами была проведена сравнительная оценка ценовой доступности, а также рассчитана стоимость лечения на 7 дней (усредненные данные инструкций по применению). Средняя цена ЛС за одну упаковку рассчитана исходя из средней арифметической между максимальной и минимальной розничными ценами, согласно веб-сайту tabletka.by (Таблица 5).

Таблица 5

Анализ ценовой доступности противокашлевых лекарственных средств на растительной основе и стоимость 7-и дневного курса лечения для взрослых

(жидкие лекарственные формы)

Примечание: здесь и далее, р<0,5; цена ЛС определялась согласно данным веб-сайта tabletka.by [7].

Большое значение для потребителя имеет количество упаковок на курс лечения. Как видно из таблицы 5, что для:

- 4 ЛС (13,3%) достаточно 1-ого флакона чтобы обеспечить пациента курсовой дозой на 7 дней терапии (Амбровикс 30мг/5мл 100мл, Амбровикс 30мг/5мл 150мл, Амбровикс 7.5мг/1мл 50мл, Лазолван 30мг/5мл 100мл),

- 15 ЛС (50,0%) – достаточно 2-ух флаконов на курс лечения (Синекод 5мг/1мл 20мл, Туссикод 5мг/1мл 20мл, Амбровикс 15мг/5мл 150мл, Амбровикс 15мг/5мл 100мл, Амброгексал 7.5мг/1мл 50мл, Амброгексал 15мг/5мл 100мл, АЦЦ, Лазолван 15мг/5мл 100мл, Флавамед, Халиксол, Синекод 15мг/10мл 200мл, Туссикод 15мг/10мл 150мл, Баладекс, Балакод, Бронхолитин),

- 11 ЛС (36,7%) – необходимо 3 и более флакона на курс лечения (Инспирон, Гвайтуссин плюс 100мг/5мл 100мл, Гвайтуссин плюс 100мг/5мл 150мл, Фенспирид, Флюдикаф, Флюдитек, Сиресп, Эреспал, Флюдикаф, Флюдитек, Стодаль).

Для твердых лекарственных форм нами был проведен аналогичный анализ (Таблица 6).

Таблица 6

Анализ ценовой доступности противокашлевых лекарственных средств на растительной основе и стоимость 7-и дневного курса лечения для взрослых

(твердые лекарственные формы)

Из таблицы 6 следует, что для:

- 20 ЛС (55,6%) – достаточно 1-ой целой или менее 1-ой упаковки на курс лечения (Амбровикс, Амброгексал, Амброксол (БЗМП), Амброксол (ЛФ) N20, Амброксол (ЛФ) N50, Бромгексин, Бромгексин Гриндекс 4мг N50, Бромгексин Гриндекс 8мг N50, Лазолван N20, Лазолван N50, Флавамед, Халиксол, Ацецемед 600мг N10, Мукоделит таб. шип. 600мг N10, Флавамед форте, АЦЦ лонг, Фенспирид-ЛФ, Инспирон, Эреспал, Коделак Бронхо N20);

- 10 ЛС (27,8%) – достаточно 2-ух целых упаковок или более 1-ой упаковки на курс лечения (Ацецезон 100мг N30, Ацецезон 200мг N20, АЦЦ 200мг N20, АЦЦ таб. шип. 200мг N20, Мукоделит таб. шип. 200мг N20, Либексин, Ацетилцистеин 200мг N20, Стоптуссин, АЦЦ 600мг N6, Коделак Бронхо N10);

- 6 ЛС (16,6%) – необходимо более 2-ух упаковок на курс лечения (Ацецемед 100мг N10, Ацецемед 200мг N10, Ацецекс 100мг N10, Ацецекс 200мг N10, АЦЦ 100мг N20, АЦЦ таб. шип. 100мг N20).

Наибольшее количество упаковок (флаконов) для обеспечения пациентов курсовой дозой понадобится при применении жидких ЛФ. Стоимость курса терапии колеблется в широких пределах: для жидких ЛФ – [3,04-74,92] рублей, для твердых ЛФ – [0,35-23,49] рублей. Таким образом, видно, что наиболее затратой является терапия жидкими ЛФ.

В зависимости от стоимости курса терапии (продолжительностью 7 дней) все ЛС можно разделить на ЛС с низкой стоимостью курса (до 7 рублей), средней стоимостью (от 7 до 15 рублей) и высокой стоимостью курса (более 15 рублей) (Рисунок 1).

Рисунок 1. Разделение ЛС в зависимости от стоимости курса терапии

Как видно из рисунка 1, для жидких ЛФ характерна следующая стоимость:

- 12,5% ЛС имеют низкую стоимость курса терапии (Амбровикс 15мг/5мл 100мл, Амбровикс 30мг/5мл 100мл, Амбровикс 30мг/5мл 150мл, Амбровикс 7.5мг/1мл 50мл),

- 28,1% ЛС имеют среднюю стоимость курса терапии (Туссикод капли, Амброгексал, Лазолван 15мг/5мл, Флавамед сироп, Туссикод сироп, Балакод),

- 59,4% ЛС имеют высокую стоимость курса терапии (Синекод, АЦЦ, Инспирон, Лазолван 30мг/5мл, Гвайтуссин плюс, Фенспирид, Флюдикаф, Флюдитек, Халиксол, Сиресп, Эреспал, Баладекс, Флюдикаф, Флюдитек).

Для твердых ЛФ характерна стоимость:

- 51,5% ЛС имеют низкую стоимость курса терапии (Ацецезон, Ацецекс 200мг, Амбровикс, Амброгексал, Амброксол (БЗМП), Амброксол (ЛФ), Ацетилцистеин, Бромгексин, Бромгексин Гриндекс, Лазолван, Флавамед, Халиксол, Ацецемед 600мг, Мукоделит 600мг, Флавамед форте),

- 33,3% ЛС имеют среднюю стоимость терапии (Ацецемед, Ацецекс 100мг, АЦЦ, Мукоделит 200мг, Стоптуссин, АЦЦ лонг, Фенспирид-ЛФ, Инспирон),

- 15,2% ЛС имеют высокую стоимость терапии (АЦЦ 100мг, АЦЦ таб шип 100мг, АЦЦ таб шип 200мг, Либексин, Эреспал).

Таким образом, разделение ЛС по стоимости курса терапии показало, что наименьшую стоимость курса терапии имеют ЛС в твердой ЛФ, а наибольшую стоимость курса терапии имеют ЛС в жидкой ЛФ.

Фармацевтическая помощь

Собственно противокашлевые ЛС (бутамират, преноксдиазин, и их комбинации, «Бронхолитин») применяются при «сухом» кашле (непродуктивный кашель). Показаниями к применению отхаркивающих и муколитических противокашлевых средств являются:

• острые и хронические заболевания дыхательных путей с выделением вязкой мокроты (амброксол, гвайфенезин, карбоцистеин, ацетилцистеин, бромгексин),
• острый и хронический бронхит, пневмония, хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), бронхиальная астма (БА) с затруднением отхождения мокроты, бронхоэктатическая болезнь (амброксол, ацетилцистеин),
• заболевания дыхательных путей, сопровождающихся кашлем (фенспирид).

Карбоцистеин может применяться при гриппе и простудных заболеваниях, остром и хроническом бронхите, ларингите, трахеите, синусите [3, 6].

«Стодаль» - это гомеопатическое ЛС, без утвержденных терапевтических показаний к применению. Оно применяется для облегчения кашля. По результатам нескольких исследований «Стодаль» можно применять в период беременности, при различном типе кашля [6, 8, 9, 10].

Абсолютным противопоказанием к применению ЛС синтетического происхождения является индивидуальная непереносимость активных компонентов и вспомогательных веществ. Например, при наличии в составе ЛФ сорбитола, лактозы, фруктозы и галактозы, данные ЛС нельзя применять пациентам с наследственной непереносимостью данных компонентов. В случае содержания в ЛФ аспартама – ЛС нельзя применять пациентам с фенилкетонурией. Кроме того, в анамнезе пациентов могут быть определенные заболевания, которые являются противопоказанием для применения ЛС [6] (таблица 7).

Таблица 7

Противопоказания к применению ЛС синтетического происхождения

Примечание: * - в скобках указаны ЛС, которые следует применять с осторожностью, при соответствующем заболевании в анамнезе.

Многие ЛФ содержат в качестве подсластителей сахарин и сорбитол, поэтому их можно применять у больных с сахарным диабетом (СД). Муколитические средства могут приводить к динамической обструкции бронхиальных путей у детей до 2 лет (из-за разжижения мокроты и увеличения объема бронхиального секрета) [6]. Так согласно нескольким исследованиям, помимо сиропа «Стодаль», по решению врача беременным в течение 2-3-го триместров допускается применение – амброксола, карбоцистеина, фенспирида [8, 9, 10].

ЛС бутамирата могут вызывать сонливость. После применения гвайфенезина цвет мочи может окрашиваться в розовый цвет [3, 6].

По продолжительности кашель может быть острым (до 3-х недель), затяжным (более 3-х недель) и хроническим (более 3-х месяцев). Установлено, что непродолжительный нетяжелый кашель обычно не вызывает серьезных последствий. Однако при продолжительном и приступообразном кашле возможно развитие осложнений, таких как обморок, спонтанный пневмоторакс, перелом ребра (даже у здорового человека), кровохарканье, миалгии, рвота и др. Поэтому, если после 7-дневной терапии (в среднем курс лечения длится от 5 до 10 дней) сохраняется кашель, следует верифицировать диагноз [1, 2, 6].

Раствор амброксола (7,5 мг/мл) может применяться в компрессионных или ультразвуковых небулайзерах, но не паровых. Раствор амброксола можно смешивать с физиологическим раствором (1:1) и растворами бета-симпатомиметиками. Нельзя смешивать с кромоглициевой кислотой и щелочными растворами. Во время ингаляций необходимо дышать в нормальном режиме, глубокий вдох может вызвать кашель из-за раздражения слизистой глотки. Перед применением раствор необходимо подогреть до температуры тела. Пациентам с БА ингаляции необходимо проводить после ингаляций бронхолитический ЛС. Ингаляции амброксолом облегчают боль в горле. Применять ЛС амброксола следует после еды, с чаем, фруктовыми соками, молоком или водой. Во время лечения необходимо употреблять много жидкости для усиления муколитического эффекта [6].

При приеме растворов ацетилцистеина следует использовать стеклянную посуду (при приготовлении раствора), избегать металлическую посуду и резиновые элементы. Пациентам, страдающие БА, следует соблюдать осторожность при приготовлении раствора ЛС, из-за возможного попадания порошка в воздух и появлении реакции гиперчувствительности или бронхоспазма [6].

Поскольку лечение заболеваний, сопровождающихся кашлем, является комплексным, то для проведения грамотной фармакотерапии специалист должен владеть знаниями о межлекарственных взаимодействиях [6] (таблица 8).

Таблица 8

Лекарственные взаимодействия между противокашлевыми ЛС

А - ЛС, выделенные красным цветом – Совместное применение противопоказано.

В - ЛС, выделенные оранжевым цветом – Применять с осторожностью, контролировать состояние пациента. Возможна коррекция дозы ЛС. Применять минимум за 2 часа до приема второго ЛС.

С - ЛС, выделенные зеленым цветом – Применять совместно с ЛС. Рациональное сочетание.

Х - ЛС, выделенное голубым цветом – Слабое взаимодействие с ЛС. Возможно совместное применение, может понадобиться коррекция дозы ЛС.

Как видно из таблицы 8, все противокашлевые ЛС нельзя применять совместно с отхаркивающими и муколитическими средствами из-за возможного застоя мокроты. Амброксол, карбоцистеин, гвайфенезин, бромгексин рационально назначать при антибиотикотерапии заболеваний дыхательных путей, сопровождающихся кашлем, т.к. это приводит к повышению эффективности терапии. В тоже время ацетилцистеин следует назначать с осторожностью людям, принимающим антибиотики (тетрациклины, цефалоспорины, аминогликозиды, пенициллины) из-за возможной их инактивации. Однако в клиническом протоколе «Диагностика и лечение острого и хронического бронхита» (Приказ Министерства здравоохранения №768 от 05.07.2012 г.) отмечается необходимость применения амоксициллина (группа пенициллинов) и ацетилцистеина при ряде случаев [11]. Карбоцистеин усиливает эффект теофиллина (содержится в Балакоде, Баладексе). Также противопоказано совместное применение «Бронхолитина» и теофиллин содержащих ЛС, из-за высокого риска развития токсических явлений ксантинов. Наибольшее количество взаимодействий отмечается у эфедрина (компонента «Бронхолитина»), поэтому необходимо акцентировать внимание на это, при отпуске данного ЛС. Комбинированное ЛС «Джосет» также не рекомендуется применять с ЛС теофилина, из-за возможного развития тахиаритмий. Таким образом, знание информации о лекарственных взаимодействиях составляют основу рациональной фармакотерапии.

На основе анализа инструкций по применению, размещенных на сайте ЦЭИЗ, все ЛС можно расположить по трем группам, в зависимости от типа кашля при котором они могут применяться:

- ЛС, применяемые при «сухом» кашле: Синекод, Туссикод, Тоселикс-Ника форте, Бронхолитин, Либексин, Стоптуссин,

- ЛС, применяемые при кашле, с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой: АЦЦ, АЦЦ лонг, Ацецезон, Ацецекс, Ацецемед, Мукоделит, Флуимуцил, Коделак Бронхо, ЛС на основе амброксола.

- ЛС, применяемые при продуктивном кашле:  Амбровикс, Амброгексал, Лазолван, Флавамед, Мукосол, Гвайтуссин плюс, Флюдикаф, Флюдитек, Халиксол, Баладекс, Балакод, Амбросан, Амброксол (БЗМП), Амброксол (ЛФ), Бромгексин, Бромгексин Гриндекс, Флавамед форте.

Отдельно стоит выделить ЛС на основе фенспирида, которые можно применять как при «сухом», так и «влажном» кашле: Инспирон, Фенспирид (ФТ), Фенспирид-Ника, Фенспирид-ЛФ, Сиресп, Эреспал.

Многие ЛС, рассматриваемые в данной статье, подверглись независимым клиническим исследованиям с целью – доказать их эффективность при различных заболеваниях сопровождающихся кашлем (таблица 9).

Таблица 9

Результаты независимых фармакологических испытаний

некоторых растительных ЛС

Подобные исследования позволяют специалисту с фармацевтическим образованием более грамотно рекомендовать то или иное ЛС.

При оказании фармацевтической помощи при заболеваниях сопровождающихся кашлем, с целью обеспечения ее наиболее грамотной, полной и качественной фармакотерапии, провизор-рецептар (фармацевт-рецептар) должен выполнить ряд необходимых условий:

- собрать необходимую информацию о пациенте (возраст, беременность или лактация, сахарный диабет, или другой специфический диагноз);

- определить тип кашля, задавая специфические вопросы: Как долго у Вас кашель? Болели ли Вы недавно? Частый? Приступообразный? Имеется ли мокрота? Легко ли отделяется мокрота при кашле, или же затруднено ее отделение? Применяли ли какие-либо лекарственные средства в последнее время?

- определить наиболее подходящую лекарственную форму для данного типа кашля с учетом скорости наступления терапевтического эффекта, противопоказаний, удобства применения и других, значимых для пациента, свойств;

- узнать о предпочитаемой пациентом природе действующего вещества (природного или химического происхождения);

- определить ценовой диапазон, предпочтительный для конкретного посетителя;

- подобрать ассортимент ЛС в соответствии с установленными критериями;

- проинформировать пациента о правилах применения выбранного лекарственного средства, в том числе при одновременном применении с другими противокашлевыми ЛС (в особенности, если было выбрано несколько позиций), необходимом количестве упаковок или флаконов на курс терапии;

- посоветовать пациенту обратиться к врачу, особенно в случае неэффективности терапии в течение 5-7 дней или ухудшения состояния.

Заключение

На фармацевтическом рынке Республики Беларусь по состоянию на 01.04.2018 г. зарегистрировано 53 противокашлевых ЛС синтетического происхождения, в том числе 1 гомеопатическое ЛС. Практически поровну рынок противокашлевых средств разделен между ЛС в жидкой лекарственной форме (50,9%) и ЛС в твердой лекарственной форме (49,1%). Непосредственно в Беларуси производится 23 противокашлевых ЛС. Лидирующей компанией является ООО «Фармтехнология» (66,7% ЛС в жидкой ЛФ и 18,2% ЛС в твердой ЛФ). В основном белорусские производители закупают субстанцию у китайских, индийских и итальянских компаний.

Только 13,3% ЛС в жидкой ЛФ (Амбровикс 30мг/5мл 100мл, Амбровикс 30мг/5мл 150мл, Амбровикс 7.5мг/1мл 50мл, Лазолван 30мг/5мл 100мл) и 55,6% ЛС в твердой ЛФ (Амбровикс, Амброгексал, Амброксол (БЗМП), Амброксол (ЛФ) N20, Амброксол (ЛФ) N50, Бромгексин, Бромгексин Гриндекс 4мг N50, Бромгексин Гриндекс 8мг N50, Лазолван N20, Лазолван N50, Флавамед, Халиксол, Ацецемед 600мг N10, Мукоделит таб. шип. 600мг N10, Флавамед форте, АЦЦ лонг, Фенспирид-ЛФ, Инспирон, Эреспал, Коделак Бронхо N20) в составе 1-ой упаковки (флакона) обеспечат пациента курсовой дозой на 7 дней. В остальных случаях требуется две, три и более упаковок. Наибольшее количество упаковок (флаконов) для обеспечения пациентов курсовой дозой понадобится при применении жидких ЛФ. Самой затратой является терапия жидкими ЛФ. Стоимость курса терапии жидкими ЛФ равна 3,04-74,92 рублей, твердыми ЛФ – 0,35-23,49 рублей. Наименьшая стоимость курса терапии (до 7 рублей) имеют 51,5% ЛС в твердой ЛФ, а наибольшую стоимость курса терапии (более 15 рублей) имеют 59,4% ЛС в жидкой ЛФ.

Все противокашлевые ЛС противопоказано применять беременным и в период лактации. Однако имеются научные исследования допускающие применение в течение всей беременности гомеопатического ЛС «Стодаль», и в течение 2-3-го триместров – амброксола, карбоцистеина, фенспирида.

Противокашлевые ЛС могут вступать в ряд лекарственных взаимодействий. Собственно противокашлевые ЛС нельзя применять совместно с отхаркивающими и муколитическими средствами, из-за возможного застоя мокроты. Амброксол, карбоцистеин, гвайфенезин, бромгексин рационально назначать при антибиотикотерапии заболеваний дыхательных путей, сопровождающихся кашлем. В тоже время ацетилцистеин следует назначать с осторожностью людям принимающие антибиотики (тетрациклины, цефалоспорины, аминогликозиды, пенициллины) из-за возможной их инактивации. «Джосет» и «Бронхолитин» не рекомендуется применять с теофиллином или другими ксантинами.

Многие импортные ЛС были подвергнуты дополнительным независимым клиническим испытаниям, которые доказали эффективность и безопасность их применения у пациентов любого возраста.

При оказании фармацевтической помощи провизор-рецептар (фармацевт-рецептар) должен учитывать значительное количество факторов (причина кашля, тип кашля, продолжительность, предпочитаемая ЛФ, цена за упаковку, стоимость курса лечения, правила применения ЛС, лекарственные взаимодействия, сопутствующие заболевания и др.), ориентируясь на предпочтения пациента, соблюдая принципы фармацевтической этики и деонтологии. Однако фармацевтическому работнику, как и самому пациенту, следует помнить, что сотрудник аптеки может предложить лишь симптоматическую терапию, а для установления причины заболевания и диагноза – пациенту необходимо обратиться к врачу.

Список литературы

1. Крюков, А.И. Кашель как симптом ЛОР-заболеваний / А.И. Крюков, Туровский // Лечебное дело. – 2008. – №4. – С. 45-47.
2. Чикина, С.Ю. Кашель: основные принципы диагностики и лечения / С.Ю. Чикина // Лечебное дело. – 2010. – №3. – С. 30-34.
3. Фармацевтическая опека: Курс лекций для провизоров и семейных врачей / И.А. Зупанец, и [др.]. – Харьков: Фармитэк. – 2006. – 536 с.
4. Лекции по фармакологии для высшего медицинского и фармацевтического образования // В.М. Брюханов и [др.]. - Барнаул: изд-во Спектр, 2014. - 560 с.
5. Противокашлевые средства // Регистр лекарственных средств России ® РЛС ® [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.rlsnet.ru/books_book_id_2_page_144.htm. – Дата доступа: 22.05.2018.
6. Реестры УП Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.rceth.by. – Дата доступа: 01.04.2018.
7. Интернет-ресурс tabletka.by [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://tabletka.by. – Дата доступа: 13.04.2018.
8. Бонцевич, Р.А. Муколитическая терапия при ОРЗ у беременных / Р.А. Бонцевич, О.В. Головченко // Медицинский совет. – 2013. – №8. – С. 38-43.
9. Профилактика и терапия острых респираторных заболеваний с использованием гомеопатических средств / Г.А. Самсыгина, [и др.] // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. – 2008. – Т.87, №2. – С. 92-96.
10. Клиническая гомеопатия и практическая Медицина // Медицинский совет. – 2017. – №19. – С. 62-67.
11. Об утверждении некоторых клинических протоколов и признании утратившими силу отдельного структурного элемента приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19 мая 2005 г. №274 [Электронный ресурс]: Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь №768 от 95.07.2012 г. // ЭТАЛОН. Решения органов местного управления и самоуправления / Нац. центр правовой информ. Респ. Беларусь. – Минск, 2012.
12. Мизерницкий, Ю.Л. Современная парадигма ведения пациентов с кашлем / Ю.Л. Мизерницкий, И.М. Мельникова //Медицинский совет. – 2016. – №15. – С. 67-71.
13. Эффективность ацетилцистеина в комплексной терапии хронической обструктивной болезни легких / М. А. Есенгельдинова, [и др.] // Медицина и экология. – 2010. – №1(54). – С. 49-52.
14. Изменение показателей индуцированной мокроты на фоне применения амброксола ("Лазолвана") у детей, перенесших острый бронхит / Я.И. Жаков, [и др.] // Педиатрический вестник Южного Урала. – 2012. – №1. – С. 66-68.
15. Зубаренко, А.В. Новые подходы в лечении кашля у детей с использованием раствора Флавамед / А.В. Зубаренко, Е.А. Гуриенко, Н.Ю. Горностаева // Здоровье ребенка. – 2011. – №1. – С. 33-36.
16. Шуганов, Е. Г. Клинико-иммунологические эффекты карбоцистеина при лечении больных хронической обструктивной болезнью легких / Е.Г. Шуганов, Ж.М. Салмаси, А.Е. Шуганов // Альманах клинической медицины. – 2014. – №35. – С. 66-70.
17. Ермакова, И.Н. Эффективность препарата Флюдитек при лечении острых респираторных инфекций у часто болеющих детей / И.Н. Ермакова // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. – 2007. – Т.86, №1. – С. 93-100.
18. Ермакова, И.Н., and Мизерницкий Ю.Л. Карбоцистеин (Флюдитек) в комплексной терапии рецидивирующих респираторных инфекций нижних дыхательных путей у детей / И.Н. Ермакова // Земский врач. – 2012. – №5. – С. 12-16.
19. Значение средовых факторов и адаптационные возможности детей с повторными эпизодами обструктивного бронхита / В.В. Карпов, [и др.] // Вопросы современной педиатрии. – 2008. – Т.7, №1. – С. 51-55.
20. Овсянникова, Е.М. Эффективность и безопасность применения Эреспала (фенспирида гидрохлорида) при лечении острых респираторных инфекций у детей первых месяцев жизни / Е.М. Овсянникова, Н.С. Глухарева // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. – 2009. – Т.87, №1. – С. 101-103.
21. Геппе, Н. А. Применение Эреспала (фенспирида) при острых респираторных заболеваниях у детей: эффективность и безопасность (результаты исследования по программе «Эльф») / Н. А. Геппе // Вопросы современной педиатрии. – 2005. – Т.4, №2. – С. 53-58.
22. Халматова, Б.Т. Эффективность применения препарата Инспирон при бронхообструктивном синдроме у детей / Б.Т. Халматова, Н.Р. Сатибалдиева // Укр мед часопис. – 2015. – №4 (108). – С. 69-70.
23. Острый бронхит в практике врача-педиатра: современные возможности эффективной терапии / А. Л. Заплатников // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. – 2014. – Т.93, №2. – С. 91-95.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Acknowledgments. The study did not have sponsorship.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

              Кирилюк Арсений Андреевич  – провизор-рецептар РУП «БЕЛФАРМАЦИЯ» г.Минск, Республика Беларусь, внешний эксперт ООО «Электронный клинический фармаколог» (ООО «ЭКФ»), e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

             Kirilyuk Arseny Andreevich – pharmacist in RUP «BELPHARMATSIA», Minsk, Belarus; external expert of LLC "Electronic Clinical Pharmacologist" (LLC "ECP")

            Петрище Татьяна Леонидовна – провизор, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

           Petrishche Tatyana Leonidovna – pharmacist

            Стоякова Инна Ивановна – старший преподаватель кафедры фармацевтической технологии с трансфером технологий УО «Витебский государственный медицинский университет», 210023, г. Витебск, пр-т Фрунзе, 27. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

            Stoyakova Inna Ivanovna- senior lecturer of the Department of pharmaceutical technology with technology transfer EE "Vitebsk State Order of Friendship of Peoples Medical University",  210023, Vitebsk, Frunze avenue, 27.

Статья получена: 10.05.2018

Принята к публикации:16.09.2018