DOI 10.24411/2312-2935-2019-10060

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СИСТЕМНОГО ПОДХОДА К РАЗРАБОТКЕ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРУДА

М.А. Бебчук¹, Э.В. Зимина²

¹ГБУЗ «Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков им. Г.Е. Сухаревой Департамента здравоохранения г. Москвы»

²ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, г. Москва

Статья посвящена оценке качества труда сотрудников службы психического здоровья детей с учетом основной стратегии развития детской психиатрии на современном этапе – ориентации на семью душевнобольного ребенка.

Цель исследования – создание условий для разработки критериев оценки.

Задачами исследования являлась подготовка изменений в локальные и нормативно-правовые акты федерального, местного и ведомственного уровней.

Материалы и методы: анализу подлежали 27 документов ГБУЗ «Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков им. Г.Е. Сухаревой Департамента здравоохранения г. Москвы», а также 13 нормативно-правовых актов и иных документов, отражающих влияние внешней среды на деятельность медицинской организации. Использовалась методология системного подхода в управлении.

Результаты описаны с применением инструмента STRAP. Представлен перечень локальных актов и содержание требуемых изменений, а также предложения для проекта изменений нормативно-правовых актов федерального и ведомственного уровней с учетом семейно-ориентированной стратегии развития.

Выводы содержат рекомендации по использованию стратегии развития организации при разработке критериев эффективного труда.

Ключевые слова: семейно-ориентированная модель, стратегия, детская психиатрия, критерии оценки, качество труда.

EXPERIENCE OF SYSTEM APPROACH TO THE DEVELOPMENT OF CRITERIA FOR ASSESSMENT THE EFFECTIVENESS OF LABOUR

М.А. Bebchuк¹, E.V. Ziminа²

¹Scientific and Practical Center for Mental Health of Children and Adolescents named after G.E. Sukhareva, Department of Healthcare of Moscow

²Moscow State University of Medicine and Dentistry. A.I. Evdokimova Ministry of Health of Russia

The article is devoted to assessing the quality of work of employees of Services for mental health children, taking into account the basic strategy for development of child psychiatry at the current stage – focus on the family of a child with a mental disorder.

The purpose of the study is to create conditions for development of evaluation criteria. The objective of the study was to prepare changes to local and regulatory acts of federal, local and departmental levels.

Materials and methods are as follow: 27 documents of State Budgetary Health Institution “Scientific and Practical Center for Mental Health of Children and Adolescents named after G.E. Sukhareva, Department of Healthcare of Moscow» and also 13 normative legal acts and other documents reflecting the influence of the external environment on activities of a medical organization. The system approach methodology for management was used.

The results are described using the STRAP tool. A list of local acts and content of the required changes are presented, as well as proposals for draft amendments to federal and departmental regulatory acts taking into account family-oriented development strategies.

Summary. The findings contain recommendations on use of organization’s development strategy in developing criteria of effective labour.

Keywords: family-oriented model, strategy, child psychiatry, assessment criteria, quality of work.

Введение. В соответствии с существующими требованиями нормативной базы [1,2,3] для установления действенных механизмов зависимости уровня оплаты труда работников медицинских организаций от объема и качества предоставляемых медицинских услуг медицинские организации государственной системы здравоохранения перешли на эффективный контракт.

Эффективный контракт – трудовой договор с работником, в котором конкретизированы его должностные обязанности, условия оплаты труда, показатели и критерии оценки эффективности деятельности для назначения стимулирующих выплат в зависимости от результатов труда и качества оказываемых государственных (муниципальных) услуг, а также меры социальной поддержки. Современные подходы по совершенствованию систем оплаты труда в российском здравоохранении опираются на персонификацию критериев выплат через утверждение для разных групп медицинских организаций и разных медицинских работников уникальных наборов индикаторов оценки их труда. Новая система оплаты труда работников, по сути, представляет систему их мотивации для достижения конечных результатов деятельности организации здравоохранения.

            Трудовым законодательством [4] определено, что порядок, условия и размеры выплат стимулирующего характера устанавливаются коллективными договорами и (или) соглашениями, локальными нормативными актами учреждений по согласованию с выборными профсоюзными органами (представительными органами работников) и должны быть конкретизированы в Коллективном договоре и (или) локальных нормативных актах учреждения и трудовых договорах работников. Рекомендуется размер доли стимулирующей части фонда оплаты труда не менее 30 процентов (с учетом всех источников финансирования), при этом конкретное значение показателя стимулирующих выплат за эффективность, высокие результаты и качество труда определяется учреждением самостоятельно [5].

            Вместе с тем основной проблемой существующих систем оплаты труда в медицинских организациях является отсутствие прозрачных целевых показателей, понятной для медицинских работников системы оценки качества их труда и ясных критериев стимулирующей части заработной платы. Эксперты указывают на то, что для успешного перехода бюджетной сферы на «эффективный контракт» должны быть решены главные проблемы – что считать результатом труда, как измерять результат, по каким параметрам и т. д. [6].

            Концептуальная основа использования системного подхода к разработке и внедрению «эффективного контракта»заключается в том, что деятельность медицинской организации представляется в виде совокупности всех процессов, подлежащих анализу и непрерывному улучшению для обеспечения качества медицинской помощи. Управление качеством и безопасностью медицинской деятельности с позиций системного подхода предполагает определение основной функции организации здравоохранения - обеспечение и повышение качества оказания медицинской помощи, как системообразующей цели. Однозначность в целеполагании формирует и гибко изменяет структуру организации здравоохранения, иерархическую соподчиненность процессов деятельности, взаимодействие сотрудников, что в свою очередь, определяет эффективность функционирования в целом и дальнейшее развитие с учетом всех факторов внутренней и внешней среды [6].

            Функциональные обязанности сотрудников организации здравоохранения и критерии оценки их трудового вклада подлежат постоянному пересмотру с учетом обратной связи от взаимодействия с внешним окружением (поставщики ресурсов, заказчики и потребители медицинской помощи), и адекватных внешним вызовамизменений внутренней структуры, как соответствующей совокупности взаимосвязанных элементов (отделения, подразделения, службы и т. п.), обеспечивающих преемственность процессов деятельности и, таким образом, переработку входа в систему (ожидания пациентов и заинтересованных сторон) в выход из нее (доступность и качество медицинской помощи), т.е. достижение конечной «интегральной» цели системы.

            Следует заметить, что медицинская организация как система — это не просто комбинация подсистем, а целое, обладающее новыми интегральными свойствами, которых нет ни у одной из подсистем в отдельности. Системность процессов достигается гармонизацией по иерархической вертикали, согласованностью и взаимосвязью по горизонтали всех целевых показателей и критериев их оценки относительно стратегической цели организации здравоохранения – обеспечение качества и безопасности медицинской деятельности. Если сузить понятие эффективности до отдельного сотрудника, то его эффективность – это степень достижения установленных в данной медицинской организации стратегических целей при определенных затратах с учетом декомпозиции целевых показателей, соответствующих функционалу профессиональной деятельности.

            Таким образом, разработка и внедрение эффективного контракта является не узкопрофессиональной медицинской, а прежде всего управленческой задачей, направленной также на развитие и совершенствование деятельности всех подразделений и служб медицинской организации, ее внешних и внутренних коммуникаций с учетом выбранной медицинской организацией (или службой) стратегией развития.

            Для любой медицинской помощи, которая оказывается детям, а для детской психиатрии в особенности важна позиция родителей (законных представителей) ребенка и семьи в целом. Это обстоятельство в деткой психиатрии связано с тем, что именно родители впервые сталкиваются с проблемным поведением, они выбирают «маршрут» к специалисту, включая или исключая из него врача-психиатра, родители дают информированное добровольное согласие на психиатрическое освидетельствование и вмешательство, принимают решение о формах реабилитации, выполняют или отказываются от рекомендаций врача, сохраняют преемственность в лечении и, наконец, именно родители оценивают качество полученной ребенком медицинской помощи. Из сказанного выше следует, что пациенто-ориентированность детской психиатрической службы определяется не только учетом потребностей ребенка, но и пониманием ожиданий и обеспечением удовлетворенности медицинской помощью всей семьи, а основной стратегией развития детской психиатрии на современном этапе является семейно-ориентированная модель.

            Кроме специфики стратегии развития службы психического здоровья детей и подростков существуют у службы другие уникальные отличия, которые заключаются в том, что раздел «детская психиатрия» отсутствует в большинстве законодательных и нормативных актов федерального, местного и ведомственного характера, не попадая (или очень частично, избирательно) как в раздел «психиатрия» [7], так и в разделы, касающиеся организации помощи детскому населению [3].

            Организация помощи детскому населению с ментальными нарушениями сопряжена с большим количеством сложностей и противоречий. Например, существует должность врач-психиатр детский, но не существует одноименной специальности, нет профиля медицинской помощи «Психиатрия детская», нет стандартов оказания помощи (за исключением одной нозологической формы), нет нормативной базы по труду, расчетам нагрузки на одну врачебную должность, не существует штатных нормативов. При этом сложности оказания помощи детям с психическим расстройствами также связаны с социальными явлениями психофобии и стигматизации, которые блокируют решение вопросов профилактики, раннего выявления психических расстройств, обеспечения доступности профильной помощи и устойчивого комплаенса с семьей пациента.

            Кроме того, следует иметь в виду, что психиатрическая помощь регулируется отдельным федеральным законом [8], часть статей которого адресована детскому населению.

            Таким образом, сложность поставленной задачи о переводе работников медицинских организаций на «эффективный контракт» в детской психиатрии имеет свои уникальные особенности, связанные со спецификой оказания этого вида специализированной помощи и требованиями к ее качеству, включая ориентацию на семью душевнобольного ребенка. Стратегия развития, ориентированная на повышение качества профильной (психиатрической) помощи за счет тесной связи с потребителем (семья ребенка с расстройствами ментальной сферы), требует значительного вовлечения сотрудников в политику качества медицинской организации. Одним из инструментов мотивации является материальное стимулирование, которое реализуется в рамках эффективного контракта, и, следовательно, критерии эффективности и качества труда каждого работника должны быть приведены в соответствие с потребительскими предпочтениями и стратегическим целями организации в целом.

            Внедрение новой системы оплаты труда требует от руководства любой медицинской организации провести большую организационную работу, разработать универсальный пакет локальных нормативных актов (Положение об оплате труда, Положение о премировании, Трудовой договор) и обеспечить правовое регулирование по разработке и внедрению «эффективного контракта» в ее деятельность. Однако в детской психиатрии с учетом выбранной стратегии развития и взаимосвязи стимулирующих выплат с этой стратегией, а также правового «вакуума», о котором говорилось выше, руководству медицинской организации предстоит более объемная работа.

            Цель исследования – создание условий для разработки критериев эффективного труда и усиления мотивации сотрудников к повышению качества своей работы в соответствии со стратегией развития организации, ориентированной на тесную связь с потребителем (семьей душевнобольного ребенка).

            Задачи исследования:

1) Внести научно-обоснованные изменения в локальные акты (далее - ЛА).

2) Подготовить предложения для внесения изменений в законодательные и нормативные акты федерального, местного и ведомственного уровней.

            Материалы и методы. Базой исследования явился ГБУЗ «Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков им. Г.Е. Сухаревой Департамента здравоохранения г. Москвы» - крупнейшее учреждение в России, оказывающее помощь детям с психическими расстройствами. Углубленному анализу подлежали 27 локальных актов, а также 13 нормативно-правовых актов и иных документов, отражающих влияние внешней среды на деятельность медицинской организации в части, касающейся целей настоящего исследования.

Выбор фокуса внимания исследования именно на создании условий, которые необходимы для разработки критериев стимулирующей части оплаты труда, был продиктован использованием методологии системного подхода в управлении, а именно:

1. Система постоянно находится во взаимодействии и под влиянием внешней среды, реализуя механизм обратной связи:

а) Изменения в стратегии развития детского психиатрического учреждения во многом связаны с ожиданиями и требованиями потребителей (семьи душевнобольного ребенка). В свою очередь, ориентация на потребности семьи требует внимания и большей вовлеченности каждого сотрудника, что может быть отражено в уровне стимулирующей части оплаты труда. На выходе - улучшение качества профильной медицинской помощи, удовлетворенность которой должна быть отмечена семьей пациента.

б) Деятельность детского психиатрического учреждения регулируется внешними условиями, включая нормативно-правовую базу. Если существующие юридические коллизии тормозят развитие медицинской организации, то должны быть предприняты попытки по подготовке и внедрению соответствующих изменений во внешней среде.

2. Все элементы системы взаимосвязаны и влияют друг на друга. В применении к настоящему исследованию означает, что изменение, которое касается одной сферы деятельности учреждения (например, оплаты труда сотрудников) приводит к изменениям в иных областях (например, создание Этического Кодекса);

3. Целое – больше, чем сумма элементов, в него входящих. На выходе настоящего исследования (и в дальнейшем подготовки критериев эффективного контракта) в медицинской организации существует не только номенклатура документов, в которые внесены изменения, а новое качество процессов и, следовательно, созданы предпосылки для нового интегрального качества медицинской помощи.

            Результаты.             Для решения поставленной задачи № 1 нами был разработан комплекс мер с применением научно-обоснованного инструмента STRAP, обеспечивающего системность принятия и реализации управленческих решений. План представлен в таблице 1.

            Строгое соблюдение последовательности мероприятий и наличие ответственных лиц по каждому действию позволили реализовать план в кратчайшие сроки – 12 месяцев, несмотря на необходимость согласования многих документов с вышестоящими организациями.

            В таблице 2 в качестве иллюстрации объема системных изменений во внутренних документах медицинской организации (учитывающих ее специфику) при разработке критериев эффективного труда с учетом выбранной учреждением стратегии развития представлен перечень локальных актов и содержание требуемых изменений.

Таблица 1

 ПЛАН МЕРОПРИЯТИЙ по решению задачи N 1 «Внести изменения в локальные акты»