DOI10.24412/2312-2935-2023-4-1106-1128

РАЗРАБОТКА И АПРОБАЦИЯ СТАНДАРТА СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, НАПРАВЛЕННОЙ НА ПОВЫШЕНИЕ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ

Д.С. Тюфилин¹, И.П. Шибалков¹, В.С. Выскочков¹, Д.А. Шелегова¹, И.А. Деев², О.С. Кобякова¹

¹ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва

²ФГАО ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва

Введение. Удовлетворенность медицинской помощью является одним из важнейших параметров результативности системы здравоохранения. В Российской Федерации показатель «Оценка общественного мнения по удовлетворенности населения медицинской помощью, процент» включен в Федеральный проект «Модернизация первичного звена здравоохранения» и мониторируется ежемесячно с сентября 2022 г. Для методической поддержки на пути повышения уровня удовлетворенности медицинской помощью экспертами ФГБУ «ЦНИИОИЗ Минздрава России разработан и утвержден Стандарт системы управления медицинской организацией, основанной на принципах повышения удовлетворенности пациентов (далее – СТИМУЛ, Стандарт).

Цель исследования – описание разработки и внедрения Стандарта и оценка его эффективности в условиях конкретной медицинской организации.

Материалы и методы. При разработке Стандарта использован метод экспертных оценок и анализ литературных источников. Были сформированы требования к группе экспертов, специалистов ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, для привлечения к процессу разработки Стандарта. Для приоритизации факторов, ассоциированных с уровнем удовлетворенности была сформирована группа экспертного опроса (n = 58), состоявшая из экспертов в области организации здравоохранения (главные врачи, главные и ведущие научные сотрудники), бережливых технологий, медицинского права,  экономики здравоохранения, общей психологии, медицинской психологии, конфликтологии, социальных исследований, а также практикующих врачей и руководителей контакт-центров в медицинских организациях.

Результаты. Подходы, описанные в Стандарте апробированы на базе конкретной медицинской организации– ГУЗ «Городская поликлиника №13 г. Тулы», в том числе реализован полный управленческий цикл внедрения, включающий планирование и первичную индикацию удовлетворенности, формирование мероприятий, внедрение изменений, оценку устойчивости, повторную индикацию удовлетворенности и оценку эффективности изменений. Положения СТИМУЛа в полной мере отражают потребности и ожидания пациентов, а выполнение требований стандарта позволяет достигать повышения уровня удовлетворенности пациентов и обеспечение пациенто-ориентированности.

Ключевые слова: методика, доступность, медицинские организации, разработка, апробация

DEVELOPMENT AND TESTING OF A STANDARD FOR A MEDICAL ORGANIZATION MANAGEMENT SYSTEM AIMED AT INCREASING PATIENT SATISFACTION

D.S. Tyufilin¹, I.P. Shibalkov¹, V.S. Vyskochkov¹, D.A. Shelegova¹, I.A. Deev², O.S. Kobyakova¹

¹Russian Research Institute of Health, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

²Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «N.I. Pirogov Russian National Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Introduction. Patient satisfaction is one of the most important measure of the healthcare system effectiveness. In the Russian Federation, this indicator is included in the Federal project “Modernization of primary care”. It is monitored monthly since September 2022. For methodological support to increasing the level of satisfaction with medical care, experts from the Russian Research Institute of Health developed Standard for a medical organization management system based on the principles of increasing patient satisfaction (STIMUL).

The purpose of the study was to describe the development and implementation of the Standard and evaluate its effectiveness.

Materials and methods. When developing the Standard, the method of expert assessments and analysis of literary sources was used. Requirements were formed for a group of experts, specialists from the Russian Research Institute of Health, to be involved in the process of developing the Standard. To prioritize factors associated with the level of satisfaction, an expert survey group (n = 58) was formed, consisting of experts in the field of healthcare organization (chief physicians, chief and leading researchers), lean technologies experts, medical law, health economics, general psychology, medical psychology, conflictology, social research, as well as practicing doctors and managers of contact centers in medical facilities.

Results. The approaches described in the Standard have been tested on the basis of a specific medical organization - State Healthcare Institution "City Clinic No. 13 of Tula", including the implementation of a full management cycle, including planning and initial indication of satisfaction, formation of activities, implementation of changes, assessment of sustainability, repeated indication satisfaction and assessment of the effectiveness of changes. The provisions of STIMUL fully reflect the needs and expectations of patients, and compliance with the requirements of the standard allows us to achieve an increase in the level of patient satisfaction and ensure patient-centricity.

Key words: methodology, accessibility, medical organizations, development, testing

Введение. Удовлетворенность медицинской помощью является одним из важнейших параметров результативности системы здравоохранения, поскольку данный показатель не только отражает общий опыт в отношении полученных медицинских услуг, но также демонстрирует уровень качества медицинской помощи и ее результаты с точки зрения конечных потребителей – пациентов [1–4]. С переходом к модели медицинской помощи, ориентированной на пациента, повышение удовлетворенности стало одним из главных приоритетов для систем здравоохранения [5].

Многие страны на сегодняшний день внедрили мониторинги уровня удовлетворенности медицинской помощью и инкорпорировали этот показатель в программные документы развития системы здравоохранения [6–10]. В Российской Федерации показатель «Оценка общественного мнения по удовлетворенности населения медицинской помощью, процент» включен в Федеральный проект «Модернизация первичного звена здравоохранения» и мониторируется ежемесячно с сентября 2022 г. [11]. Для каждого субъекта сформированы плановые значения уровня удовлетворенности медицинской помощью, а общее значение показателя по стране должно увеличиться до 56,6% в 2025 г. с исходного уровня 41,4 в 2022 г.

Таким образом, достижение и поддержание высокой степени удовлетворенности пациента является важнейшей задачей, стоящей перед медицинскими организациями, один из способов решения которой заключается в разработке, внедрении и применении особой системы управления медицинской организации, основанной на множестве факторов: взаимодействии с персоналом медицинских организаций, условиях пребывания в медицинской организации и др [1,12].

Экспертами ФГБУ «ЦНИИОИЗ Минздрава России разработан и  утвержден Стандарт системы управления медицинской организацией, основанной на принципах повышения удовлетворенности пациентов (далее – СТИМУЛ, Стандарт), который описывает указанную выше систему (полный текст Стандарта доступен по ссылке https://mednet.ru/images/materials/rabota-s-udovletvorennostju/).

Целью данной работы является описание разработки и внедрения Стандарта и оценка его эффективности в условиях конкретной медицинской организации.

Материалы и методы. При разработке Стандарта использован метод экспертных оценок и анализ литературных источников. Были сформированы требования к группе экспертов, специалистов ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, для привлечения к процессу разработки Стандарта: не менее 10 экспертов, из которых не менее 2 докторов медицинских наук, 3 кандидатов медицинских наук, 5 – организаторов здравоохранения. Все эксперты должны были соответствовать как минимум двум из следующих критериев:

• наличие ученой степени кандидата или доктора наука наук;
• управленческий стаж в сфере здравоохранения не менее трех лет;
• наличие высшего образования по специальности «Клиническая психология»
• наличие не менее трех публикации в журналах перечня ВАК по темам «удовлетворенность пациентов», «качество медицинской помощи», «процессное управление в здравоохранении» и/или «применение бережливых технологий в здравоохранении»;
• наличие опыта разработки инструментов для проведения социологических опросов.

Для приоритизации факторов, ассоциированных с уровнем удовлетворенности была сформирована группа экспертного опроса (n = 58), состоявшая из экспертов в области организации здравоохранения (главные врачи, главные и ведущие научные сотрудники), бережливых технологий, медицинского права, экономики здравоохранения, общей психологии, медицинской психологии, конфликтологии, социальных исследований, а также практикующих врачей и руководителей контакт-центров в медицинских организациях.

Поиск публикаций, находящихся в свободном доступе, по выбранной теме осуществлялся в базах данных PubMed, Google Scholar, Research Gate и eLibrary. Критерием включения публикаций в настоящее исследование являлось описание результатов применения мероприятий по повышению уровня удовлетворенности пациентов медицинской помощью. Критерий исключения – отсутствие раскрытия исследуемого вопроса в публикации.

В качестве маркеров поиска применены следующие ключевые слова: удовлетворенность, мероприятия по повышению удовлетворенности, patient satisfaction, patient satisfaction measures.  Всего использованы данные 133 публикаций, наиболее репрезентативно, с точки зрения дизайна исследования, демонстрирующие эффективность тех или иных организационных мер, направленных на повышение уровня удовлетворенности медицинской помощью. Обзор этих публикаций был ранее опубликован коллективом авторов в формате статей в ведущих российских журналах [13–16].

Предпосылки разработки СТИМУЛа

Как уже было сказано ранее мониторинг показателя удовлетворенности в рамках реализации соответствующего приказа Минздрава России осуществляется ежемесячно с сентября 2022 г. [17]. По результатам анализа, представленного в ранее опубликованной работе (n = 254488), при сравнении доли лиц, удовлетворенных каждым из доменов, между группами удовлетворенных и неудовлетворенных оказываемой медицинской помощью граждан, наибольшая статистически значимая разница зарегистрирована для домена «Уровень лояльности к медицинской организации». Доля респондентов, имевших высокий уровень лояльности к медицинской организации, была выше среди граждан, удовлетворенных медицинской помощью, на 59,6 процентных пункта по сравнению с группой лиц, неудовлетворенных медицинской помощью. Также значимая разница по доле граждан, удовлетворенных конкретным доменом между группами лиц, удовлетворенных и неудовлетворенных оказываемой медицинской помощью зарегистрирована по домену «Соответствие ожиданиям» (59,1%), «Доступность записи на прием» (47,2%) и «Ожидание у кабинета врача» (49,7%). При этом наименьшая разница среди удовлетворенных пациентов и неудовлетворенных медицинской помощью в целом отмечалась по домену «Решение медицинских проблем» (25,3%), то есть данный параметр являлся наименее значимым с точки зрения корреляции с общим уровнем удовлетворенности: и удовлетворенные и неудовлетворенные респонденты по большей части соглашались с тем, что их медицинская проблема была решена. Таким образом, на уровень удовлетворенности по большей части влияет восприятие сервисной составляющей медицинской помощи, так как и удовлетворенные и неудовлетворенные граждане по большей части соглашаются с тем, что им оказали именно тот объем медицинской помощи, который был им необходим, что привело к решению их проблемы [18]. На основании полученных данных можно сделать вывод о том, что требуется трансформация бизнес-процессов в медицинских организациях с применением существующих технологий процессорного управления, таких как пути пациента и карты процессов, что и было осуществлено в рамках разработки Стандарта.

Разработка модели факторов, оказывающих влияние на уровень удовлетворенности

По результатам анализа литературы, в которой описаны исследования, направленные на внедрение конкретных мероприятий по повышению уровня удовлетворенности пациентов медицинской помощью, а также изучение факторов удовлетворенности на уровне медицинской помощи, рабочей группой (n = 12) сформирован перечень из характеристик, которые описывают медицинскую организацию, деятельность которой направлена на повышение удовлетворенности пациентов. Список изначально состоял из 109 характеристик, для каждой из которых было сформулировано целевое значение, а также описана причина, по которой отсутствие характеристики могло бы привести к недостаточной удовлетворенности пациентов. Так, например, среди характеристик было наличие алгоритма открытия и формирования записи (на приём, на исследование), наличие алгоритма отмены записи, информирования о предстоящей записи, при выполнении которых могла обеспечиваться удовлетворенность процессом записи на прием в медицинскую организацию и доступностью медицинской помощи.

На следующем этапе участникам группы экспертного опроса (n = 58) было необходимо приоритизировать характеристики и выделить те из них, с которыми можно работать на уровне медицинской организации, которые не требовали существенных ресурсных затрат и при этом максимально влияли на уровень удовлетворенности медицинской помощью: экспертам предлагалось оценить с учетом этого все характеристики по шкале от 1 до 10. Характеристики, средняя оценка которых оказалась выше 5, далее при разработке требований стандарта не использовались (таблица 1).

Таблица 1

Процесс разработки стандарта

По итогам экспертной оценки были отобраны 44 характеристики, которые были сгруппированы в 12 подгрупп, составивших 5 блоков. Таким образом, была сформирована модель организационных факторов, максимально влияющих на удовлетворённость пациентов медицинской помощью (таблица 2).

Для каждой из 44 характеристик, отобранных группой экспертного опроса, членами рабочей группы по разработке Стандарта описаны конкретные требования к медицинской организации, основываясь на которых могла быть разработана программа мероприятий по повышению удовлетворенности медицинской помощью. Стоит отметить, что отдельным блоком была выделена система обратной связи и описаны требования к ее построению, что обусловлено необходимостью постоянного мониторинга удовлетворенности и актуализации перечня мероприятий в соответствии с управленческим циклом, описанным в Разделе 5.3. СТИМУЛа (таблица 3) [19].

Таблица 2

Модель организационных факторов, влияющих на удовлетворенность пациентов медицинской помощью

Формирование управленческого цикла по повышению удовлетворенности пациентов медицинской помощью

Далее рабочей группой по разработке Стандарта сформированы ключевые принципы его применения и управленческий цикл, основанный на модели PDCA (Plan-Do-Check-Act – планирование-действие-проверка-корректировка), и представляющий собой следующие шаги: планирование и первичная индикация удовлетворенности, формирование мероприятий, внедрение изменений, оценка устойчивости, повторная индикация удовлетворенности, оценка эффективности изменений [20].

Таблица 3

Структура СТИМУЛа

Процесс внедрения стандарта начинался с обучения рабочей группы, состоящей из сотрудников медицинской организации, ответственных за внедрение Стандарта. В ходе обучения сотрудники узнают теоретические основы, связанные с удовлетворенностью, подробно в интерактивном режиме анализируют модель организационных факторов, влияющих на удовлетворенность пациентов медицинской помощью, а также узнают особенности разработки инструментов анализа удовлетворенности.

Параллельно процессу обучения проводится анализ текущей ситуации в медицинской организации. Для этого Стандартом предусмотрено три инструмента оценки: опрос пациентов, анализ объективных данных и анализ клиентских путей.

Опрос пациентов

Анкетирование пациентов начинается с вопроса, который оценивает общую удовлетворенность медицинской помощью (например, «Насколько вы удовлетворены медицинской помощью, полученной Вами в данной организации [поликлинике, больнице и др.]) по шкале от 1 до 5, где 1 – самая низкая степень удовлетворенности, 5 – самая высокая. В том случае, если пациент оценивает свою удовлетворенность на 5 баллов, опрос завершается. Если респондент выбрал варианты от 1 до 4, то далее ему предлагается выбрать из списка конкретные факторы, которые повлияли на выбор оценки менее 5 баллов. Эти факторы сгруппированы в соответствии с моделью организационных факторов, влияющих на удовлетворенность пациентов медицинской помощью – сначала респондент выбирает из 5 основных блоков (Таблица 2), а затем из более конкретных характеристик. При этом, количество факторов, которые может выбрать участник опроса, не ограничено.

По итогам опроса сначала определяется структура проблем по частоте упоминания респондентами. Далее вычисляется эмоциональная нагрузка и эмоциональный вес каждого фактора. Для этого определяется количество баллов, исходя из ответа на самый первый вопрос, посвященный оценке общей удовлетворенности медицинской помощью, полученной в данной медицинской организации, по 5-ти балльной шкале. Эти баллы отражают количество недостающих пунктов до максимального уровня удовлетворенности в доля от единицы (таблица 4).

Таблица 4

Распределение баллов, которые присваиваются факторам, влияющим на удовлетворенность пациентов медицинской помощью

Эмоциональная нагрузка рассчитывается как сумма баллов по итогам опроса. Например, если неудобство сайта медицинской организации выбрали 6 человек, которые до этого оценили свою общую удовлетворенность на 4 из 5, и 7 человек, которые оценили свою общую удовлетворенность на 3 и 5, то общий балл для этой проблемы составляет: 6 × 0,25 + 7 × 0,5 = 5 баллов (эмоциональная нагрузка).

Эмоциональный вес рассчитывается как отношение эмоциональной нагрузки к числу упоминаний данной проблемы. То есть, в рамках предыдущего примера: 5 ÷ (6 + 7) = 0,385 (эмоциональный вес).

При анализе проблем одновременно оценивается их структура и эмоциональный вес, строится соответствующий график в формате «пирамиды проблем» (пример представлен далее), что необходимо для осуществления приоритизации мероприятий по повышению уровня удовлетворенности пациентов медицинской помощью.

Анализ объективных данных

Анализ объективных данных проводится с помощью чек-листа, в котором отмечается наличие и соответствие основных документов, которые регламентируют соблюдение требований Стандарта, то есть отвечают его положениям, а также степень их выполнения, оцениваемую при проведении анализа текущей ситуации в медицинской организации.

Такими документами могут выступать: положение о режиме работы медицинской организации, порядок записи на прием, положение о маршрутизации пациентов при оказании медицинской помощи как внутри медицинской организации, так и при направлении в другие медицинские организации, документы, регламентирующие работу и оснащение зон ожидания и досуговых зон, работу с обращениями граждан, отчеты о работе с обращениями граждан, а также штатное расписание и должностные инструкции сотрудников медицинской организации. При отсутствии соответствующего документа, его разработка включается в план мероприятий.

Анализ клиентских путей

Клиентский путь представляет собой совокупность действий и решений пациента в рамках конкретной жизненной ситуации, требующей взаимодействия с медицинской организацией. Подход к оценке клиентских путей основан на широко используемом в сфере услуге методе построения карты пути пользователя (Customer Journey Map, CJM), который заключается в перечислении шагов, которые совершает пользователь, с учетом тех ощущений, эмоций и трудностей, которые могут возникать у него и вызывать неудовлетворенность сервисом в целом [21–23].

Анализ клиентских путей проводится незаинтересованными лицами – фокус-группой, у членов которой нет опыта взаимодействия с анализируемой медицинской организацией. Фокус-группе необходимо физически «пройти» клиентский путь (получить услугу или решить задачу в рамках жизненной ситуации) и составить по нему карту, в которой обозначить ключевые проблемы и все негативные эмоции, с которым с которыми мог бы столкнуться пациент.

Рабочей группой по разработке Стандарта предложено шесть базовых клиентских путей для анализа: «запись на прием в поликлинику», «посещение врача-специалиста в поликлинике», «оформление отзыва о работе поликлиники/стационара», «получение информации о госпитализации», «плановая госпитализация (приемное отделение)», «лечение в стационаре». В рамках анализа при необходимости могут быть оценены и другие клиентские пути.

После проведения оценки текущей ситуации в медицинской организации рабочей группой создается план мероприятий, который утверждается главным врачом. На следующем этапе происходит внедрение разработанных мероприятий, оценка изменений представленными выше инструментами, разрабатывается новый план мероприятий, таким образом, начинается новый цикл.

Апробация Стандарта

Пилотное внедрение СТИМУЛа проходило в ГУЗ «Тульский областной клинический кардиологический диспансер» (далее – Кардиодиспансер, основная информация о медицинской организации представлена на официальном сайте https://www.tulagb13.ru/).

Первый этап реализации проекта состоялся 18-20 мая 2022 г. и включал обучение персонала основам разработки мероприятий для повышения уровня удовлетворенности пациентов и оценку текущей ситуации в Кардиодиспансере. В организации была обучена команда из 12 сотрудников разных сфер деятельности и должностей: врач-кардиолог, специалист, отвечающий за связи с общественностью, заведующий поликлиникой, заведующий регистратурой и др. Интерактивное обучение в формате командной проектной работе и с применением кейс-ориентированного подхода проходило по следующим темам: базовые факторы удовлетворенности населения (социально-экономические, территориальные, организационные); основные ценности и принципы СТИМУЛа; ключевые организационные факторы, влияющие на удовлетворенность населения (блок 6 Стандарта); разработка и проведение опроса; основы процессного управления и работа с клиентскими путями; основы проектного управления и построения плана мероприятий; проведение мониторинга реализации мероприятий; основы аудита работы системы. Немаловажным фактором эффективности обучения, вовлеченности персонала было присутствие главного врача на протяжении всех образовательных мероприятий.

Параллельно с обучением группой экспертов ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России проведен опрос пациентов, в котором участвовало 118 респондентов. По результатам опроса средний уровень удовлетворенности пациентов медицинской помощью составил 4,2 балла из 5. Также были определены эмоциональная нагрузка и вес проблем (Таблица 5).

Таблица 5

Результаты опроса пациентов в Кардиодиспансере

Примечание: N – число респондентов; ЭН – эмоциональная нагрузка; ЭВ – эмоциональный вес.

Исходя из полученных результатов, наиболее выраженными значимыми проблемами являлась недоступность медицинской помощи – долгое ожидание приема, очереди, неудобство/невозможность записаться (эмоциональный вес составил 0,29, 0,30, 0,27 соответственно) а также организация парковки с упоминанием у 46% респондентов и эмоциональным весом в 0,27 и проблема комфортных зон ожидания (24% и 0,22 соответственно). Остальные факторы не были приоритетными поскольку они либо имели низкую распространенность (<5%), либо низкий эмоциональный вес (<0,2).

Оценка имеющихся локальных нормативных документов выявила следующие проблемы: наличие множества разрозненных приказов, которые регламентируют аспекты, влияющие на удовлетворенность пациентов; часть процессов не регламентирована, осуществляется на основании опыта и исторически сложившихся подходов без анализа причин; в локальных документах пациент рассматривался только с позиции законодательных требований, категория «удовлетворенность» отсутствовала как предмет управления.

В результате анализа клиентских путей были выделены следующие проблемы: некорректная навигация (на навигационных элементах и поэтажном плане отсутствовали номера кабинетов врачей, навигационные элементы для лиц с ограниченными возможностями здоровья, навигационные элементы во внешнем контуре), недоработки в организации зон ожидания (отсутствие стаканчиков у кулера с водой, недостаточное количество посадочных мест), отсутствие системной работы с отзывами, дефекты обратной связи (отсутствие обратного звонка при неудачной попытке дозвониться).

Командой Кардиодиспансера и экспертами ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России по итогам анализа была разработана и утверждена дорожная карта, предполагающая, прежде всего, внедрение одного нормативного акта, который формирует политику медицинской организации по работе с удовлетворенностью пациентов и включает следующие блоки:

1. Информация о самоидентификации медицинской организации с учетом приверженности пациент-ориентированному подходу, управлению на основе данных, процессному подходу, цели и миссию, позиционирование медицинской организации.
2. Порядок приема пациентов, распределение времени врача в сторону непосредственной работы с пациентом, политика информирования пациентов.

Таблица 6

 Перечень мероприятий, запланированных к реализации в ГУЗ «Тульский областной клинический кардиологический диспансер» после первичной оценки соответствия Стандарту