Динамика среднего расхода ДМС на 1 новорожденного в большинстве МЦР не коррелировала с изменением значений показателя нормальных родов в этих МРЦ за анализируемый период.

Так, в двух МРЦ (Няндомская центральная районная больница и Мирнинская центральная городская больница) рост показателя нормальных родов сопровождался сокращением расхода ДМС в среднем на 1 новорожденного. В тоже время в трех МРЦ (Вельская центральная районная больница, Котласская центральная городская больница, Северодвинский родильный дом) при увеличении показателя нормальных родов отмечен рост расхода смесей в среднем на 1 ребенка. Еще в двух МРЦ (Коряжемская городская больница и Новодвинская центральная городская больница) при снижении показателя нормальных родов расход ДМС в среднем на 1 ребенка уменьшился (рис. 1).

Рисунок 1. Темпы роста значений показателей нормальных родов и среднего расхода ДМС на 1 новорожденного в межрайонных центрах родовспоможения второго уровня Архангельской области за период 2013-2017 гг., %

Обсуждение результатов. О результативности мероприятий по охране, поддержке и пропаганде грудного вскармливания свидетельствуют показатели охвата грудным вскармливанием, с рекомендуемым целевым охватом исключительно грудным вскармливанием новорожденных и детей в периоде новорожденности – не менее 95%, для детей старше 1 месяца – не менее 90% [3].

Результаты проведенного исследования свидетельствуют, в целом, о низкой результативности организации грудного вскармливания новорожденных в МЦР Архангельской области. Так, общий охват грудным вскармливанием новорожденных сократился на 5,3% (с 94,9% до 89,6%) несмотря на увеличение доли (с 30,9% до 31,7%) и значения показателя (с 26,5% до 35,4%) нормальных родов.

Мировая практика свидетельствует, что почти во всех странах мира более 80% новорожденных начинают грудное вскармливание в акушерских стационарах [3]. В Российской Федерации значения показателя грудного вскармливания более высокие (около 97,5%) [4], в том числе в Республике Якутия - 97,7%; Чеченской Республике и Республике Ингушетия – до 98-99% [17,18]. В Архангельской области в МРЦ второго уровня значение показателя грудного вскармливания составило менее 90% в 2017 г., что может быть обусловлено комплексом причин, в числе которых проблемы становления лактации [4,6], в том числе при патологических родах [10,11], несоблюдение медицинскими работниками мер в поддержку исключительно грудного вскармливания [13]. Указанная проблема нуждается в детальном анализе ситуации на уровне каждого МРЦ. При этом достижение оптимальных показателей грудного вскармливания в региональной трехуровневой системе оказания акушерской помощи может быть достигнуто только при условии правильной маршрутизации пациенток (в соответствии со сроком гестации, риском развития тех или иных осложнений) и целевого использования ресурсов.

Результаты проведенного исследования указывают на повсеместное использование медицинскими работниками ДМС для питания новорожденных в раннем неонатальном периоде во всех МРЦ Архангельской области. Так, при сокращении в 2013 – 2017 гг. общего расхода ДМС для питания новорожденных на 1,6% (с 236,7 кг до 233,0 кг), средний расход ДМС на 1 новорожденного увеличился на 60,7% (с 0,028 кг до 0,045 кг). В некоторой степени использование ДМС может быть оправдано тем фактом, что в МРЦ второго функционального уровня госпитализируются женщины с факторами риска для своевременного и полноценного становления лактации (патологическое течение беременности), а также женщины, нуждавшиеся в оперативном родоразрешении, родостимуляции (патологические роды) [4]. В то же время мировая практика свидетельствует, что применения семейно-ориентированных технологий приводит к увеличению доли нормальных родов [13,14], и позволяет выписывать новорожденных практически на исключительно грудном вскармливании [19]. Выявленные многократные различия по расходу ДМС в среднем на 1 ребенка (в 2013 г. – в 10,4 раза, в 2017 г. – в 5 раз) между МРЦ на фоне широкого диапазона значений показателя нормальных родов не исключают наличие сугубо тактических акушерских проблем в этой функциональной группе медицинских организаций субъекта.

Отсутствие в действующих порядках оказания медицинской помощи [14,15] и клинических протоколах четких показаний для назначения докорма, все чаще приводит к увеличению частоты использования ДМС в родильных домах, что характерно не только для Архангельской области [8,9]. О назначении ДМС больным и здоровым новорожденным свидетельствуют результаты исследования, выполненного Н.Н.Кораблевой и колл. (2018) [9]. Опрос матерей г. Санкт-Петербурга позволил установить, что более 2/3 (71%) здоровых новорожденных и родившихся преждевременно, имевших перинатальную патологию, получали докорм смесями в родильных домах [8]. Не исключено, что в МРЦ Архангельской области, функционально ориентированных на прием нормальных родов и у женщин среднего перинатального риска, практика раннего введения докорма также «основана на «показаниях», не являющихся объективными» [9,15]. В пользу последнего свидетельствует и отсутствие снижения в большинстве МРЦ общего расхода ДМС, которое закономерно можно было ожидать при увеличении абсолютного числа и показателя нормальных родов [19].

Следует признать, что агрессивные маркетинговые действия производителей ДМС формируют практику широкого применения докорма новорожденных в родовспомогательных учреждениях Российской Федерации [8,9] и за рубежом [10,11], а соблюдение Международного свода правил по сбыту заменителей грудного молока, к сожалению, не является нормой для акушерских стационаров и специалистов службы родовспоможения [12,20]. Вместе с тем, следствием широкого применения ДМС в питании новорожденных могут быть отдаленные последствия для здоровья детей [3,20], а использование докорма в первые 48 часов жизни независимо от объема, приводит к снижению приверженности к продолжительному грудному вскармливанию [11]. Авторы статьи согласны с мнением коллег [9], что использование ДМС в акушерских стационарах любого уровня необходимо рассматривать, как компонент лечебных мероприятий с обоснованием необходимости, безопасности и положительного влияния на показатели здоровья ребенка на ближайшую и отделенную перспективу. Целесообразно дополнить порядки оказания медицинской помощи [14,15] определением критериев эффективности работы по поддержке грудного вскармливания для учреждений и специалистов службы родовспоможения, расширить сбор сведений о регионализации акушерской и перинатальной помощи в родильных домах (отделениях) показателями грудного вскармливания, что будет способствовать повышению ответственности за правильность и результаты организации питания новорожденных детей.

               Выводы.

1.    Общий охват грудным вскармливанием новорожденных в МРЦ второго уровня Архангельской области в 2013 – 2017 гг. сократился на 5,6% (с 94,9% до 89,6%) несмотря на увеличение доли (с 30,9% до 31,7%) и значения показателя (с 26,5% до 35,4%) нормальных родов.

2.    Общий расход ДМС для питания новорожденных в МРЦ второго уровня Архангельской области в 2013-2017гг. сократился на 1,6% (с 236,7 кг до 233,0 кг); расход ДМС в среднем на одного новорожденного увеличился на 60,7% (с 0,028 кг до 0,045 кг).

3.    Отрицательная динамика показателей грудного вскармливания при широком использовании ДМС для питания новорожденных свидетельствуют о низкой результативности работы специалистов МРЦ второго уровня в поддержку исключительно грудного вскармливания, необходимости усиления контроля организации питания новорожденных, определения критериевэффективности работы по поддержке грудного вскармливания для учреждений и специалистов службы родовспоможения Архангельской области.

Список литературы

1. Кормление детей грудного и раннего возраста: резолюция семьдесят первой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения, 25 мая 2018 года. WHA 71.9. Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA71/A71_R9-ru.pdf
2. Глобальные основы мониторинга в области питания: оперативное руководство для отслеживания прогресса на пути достижения целей на 2025 год [Global Nutrition Monitoring Framework: operational guidance for tracking progress in meeting targets for 2025]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2018. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Available at: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272263/9789244513606-rus.pdf
3. Victora C. G., Bahl R., Barros A. J. D., França G. V. A, Horton S., Krasevec J. et al. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet. 2016; 387: 475–490.
4. Комплекс рекомендуемых изменений для расширения практики грудного вскармливания с целью гармоничного развития и улучшения здоровья детей раннего возраста: Проект «Улучшение помощи мамам и малышам». Available at:  http://healthquality.mednet.ru/open/index_con
5. Руголь Л. В., Сон И. М., Стародубов В. И., Погонин А. В. Некоторые итоги реформирования здравоохранения. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2018; 64(6). Available at: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1023/30/lang,ru/. DOI: https://dx.doi.org/10.21045/2071-5021-2018-64-6-1.
6. Рюмина И. И., Дегтярев Д. Н., Байбарина Е. Н. Базовая помощь новорожденному в родильном зале и в послеродовом отделении. Неонатология: новости, мнения, обучение. 2013; 2: 98-121. Available at: https://cyberleninka.ru/article/n/bazovaya-pomosch-novorozhdennomu-v-rodilnom-zale-i-v-poslerodovom-otdelenii
7. Шувалова М. П., Письменская Т. В., Гребенник Т. К. Результативность третьего уровня системы регионализации перинатальной помощи в Российской Федерации. Социальные аспекты здоровья населения. 2017; 53 (1). Available at: http://vestnik.mednet.ru/content/view/814/30/lang,ru
8. Баирова С. В., Журавлева Е. В., Вересова О. Н. Проблемы организации смешанного вскармливания в период новорожденности. Педиатр. 2017; 8 (S1): М41–М42.
9. Кораблёва Н. Н, Плаксина А. Н., Амирова В. Р., Ковтун О. П., Украинцев С. Е. Использование детских молочных смесей в родовспомогательных учреждениях. Вопросы современной педиатрии. 2018; 17(4): 346–349. doi.10.15690/vsp.v17i4.1930.

10. Haggkvist A. P., Brantsaeter A. L., Grjibovski A. M., Helsing E., Meltzer H. M., Haugen M. Prevalence of breast-feeding in the Norwegian Mother and Child Cohort Study and health service-related correlates of cessation of full breast-feeding. Public. Health. Nutrition. 2010; 13 (12): 2076-2086.

11. Chantry C. J., Dewey K. G., Peerson J. M., Wagner E. A., Nommsen-Rivers L. A. In-hospital formula use increases early breastfeeding cessation among first-time mothers intending to exclusively breastfeed. J. Pediatr. 2014; 164(6): 1339–1345.e5. doi: 10.1016/j.jpeds.2013.12.035.

12. Международный свод правил по сбыту заменителей грудного молока. Всемирная организация здравоохранения. Часто задаваемые вопросы. Обновленная версия, 2017 г. ВОЗ. Available at: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255193/WHO-NMH-NHD-17.1-rus.pdf

13. Protecting, promoting, and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services: the revised Baby-friendly Hospital Initiative 2018: Implementation guidance. World Health Organization, UNICEF. Geneva : WHO, 2018. 47 р. Available at: https://www.who.int/nutrition/publications/ infantfeeding/bfhi-implementation/en/

14. Об утверждении «Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»: приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н (ред. от 12.01.2016). [Интернет] URL: http://base.garant.ru/70352632/ (Дата обращения: 06.01. 2019).

15. Об утверждении «Порядка оказания медицинской помощи по профилю  «неонатология»: приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11. 2012 № 921н. [Интернет] URL: http://base.garant.ru/70352632/ (Дата обращения: 06.01. 2019).

16. Reinert do Nastimento M. B., Issler H. Breastfeeding the premature infant: Experience of a Baby-Friendly Hospital Initiative in Brazil. J.Hum.Lac. 2005; 21(1): 47-52.

17. Абольян Л. В., Евлоева П. М., Бартенева Е. И. Современные подходы к оценке показателей грудного вскармливания на примере Чеченской Республики и Республики Ингушетия. Вопросы современной педиатрии. 2013; 12 (4): 58–63.

18. Лебедева У. М., Фурцев В. И. Грудное вскармливание : метод. рекомендации. Якутск. 2016. 28 с.

19. Романенко Л.В., Муравьева Т.Н. Организация мониторинга Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница доброжелательная к ребенку» на Украине. В кн.: Абольян Л.В., Полесский В.А., редакторы. Грудное вскармливание в современном мире: роль сектора здравоохранения в охране и поддержке грудного вскармливания. Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Москва, 14–16 мая 2014). М.: Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова; 2014. С. 107-110.

20. Nelson J. M., Grossniklaus D. A. Trends in Hospital Breastfeeding Policies in the United States from 2009-2015: Results from the Maternity Practices in Infant Nutrition and Care Survey. Breastfeed Med. 2019; 14 (3): 165–171. Available at: https://doi.org/10.1089/bfm.2018.0224

References

1. Kormleniye detey grudnogo i rannego vozrasta. Rezolyutsiya sem'desyat pervoy sessii Vsemirnoy assamblei zdravookhraneniya, 25 maya 2018 goda [Feeding infants and young children. Resolution of the seventy-first World Health Assembly, 25 May 2018.], WHA 71.9 Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA71/A71_R9-ru.pdf (in Russian).

2. Global'nyye osnovy monitoringa v oblasti pitaniya: operativnoye rukovodstvo dlya otslezhivaniya progressa na puti dostizheniya tseley na 2025 god [Global Nutrition Monitoring Framework: operational guidance for tracking progress in meeting targets for 2025]. Zheneva: Vsemirnaya organizatsiya zdravookhraneniya; 2018. Litsenziya: CC BY-NC-SA 3.0 Available at: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272263/9789244513606-rus.pdf (in Russian).

3. Victora C.G., Bahl R., Barros A.J.D., França G.V.A, Horton S., Krasevec J., et al. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet. 2016; 387: 475–490.
4. Kompleks rekomenduyemykh izmeneniy dlya rasshireniya praktiki grudnogo vskarmlivaniya s tsel'yu garmonichnogo razvitiya i uluchsheniya zdorov'ya detey rannego vozrasta. Proyekt «Uluchsheniye pomoshchi mamam i malysham» [A set of recommended changes to expand the practice of breastfeeding in order to harmoniously develop and improve the health of young children. The project "Improving care for moms and kids."] Available at: http://healthquality.mednet.ru/open/index_con (in Russian).
5. Rugol' L.V., Son I.M., Starodubov V.I., Pogonin A.V. Nekotoryye itogi reformirovaniya zdravookhraneniya. [Some results of health care reform.] Sotsial'nyye aspekty zdorov'ya naseleniya [setevoye izdaniye] [Social aspects of public health [network edition] 2018; 64(6). Available at: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1023/30/lang,ru (in Russian).
6. Ryumina I.I., Degtyarev D. N., Baybarina Ye.N. Bazovaya pomoshch' novorozhdennomu v rodil'nom zale i v poslerodovom otdelenii [Basic assistance to the newborn in the delivery room and in the postpartum ward.], Neonatology: news, opinions, training [Neonatologiya: novosti, mneniya, obucheniye]. 2013; 2: 98-121. Available at: https://cyberleninka.ru/article/n/bazovaya-pomosch-novorozhdennomu-v-rodilnom-zale-i-v-poslerodovom-otdelenii(in Russian).
7. Shuvalova M.P., Pis'menskaya T.V., Grebennik T.K. Rezul'tativnost' tret'yego urovnya sistemy regionalizatsii perinatal'noy pomoshchi v Rossiyskoy Federatsii [Performance of the third level of the system of perinatal care regionalization in the Russian Federation] Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [Social aspects of public health [network edition] 2017; 53 (1). Available at: http://vestnik.mednet.ru/content/view/814/30/lang,ru/ (In Russian).

8. Korablova N. N, Plaksina A. N., Amirova V. R., Kovtun O. P., Ukraintsev S. Ye. Ispol'zovaniye detskikh molochnykh smesey v rodovspomogatel'nykh uchrezhdeniyakh. [Use of infant formula in obstetric facilities] Voprosy sovremennoy pediatrii [Questions of modern pediatrics]. 2018; 17(4): 346–349. doi.10.15690/vsp.v17i4.1930 (in Russian).

9. Bairova S.V., Zhuravleva Ye.V., Veresova O.N. Problemy organizatsii smeshannogo vskarmlivaniya v period novorozhdennosti. [Problems of the organization of mixed feeding in the neonatal period], Pediatr [Pediatr] 2017; 8 (S1): М41–М42 (in Russian).

10. Prevalence of breast-feeding in the Norwegian Mother and Child Cohort Study and health service-related correlates of cessation of full breast-feeding. Haggkvist A.P., Brantsaeter A.L., Grjibovski A.M., Helsing E., Meltzer H.M., Haugen M. Public. Health. Nutrition. 2010; 13 (12): 2076-2086.

11. Chantry C. J., Dewey K. G., Peerson J. M., Wagner E. A., Nommsen-Rivers L. A. In-hospital formula use increases early breastfeeding cessation among first-time mothers intending to exclusively breastfeed. J Pediatr. 2014; 164(6): 1339–45.e5. doi: 10.1016/j.jpeds.2013.12.035.

12. Mezhdunarodnyy svod pravil po sbytu zameniteley grudnogo moloka. Vsemirnaya organizatsiya zdravookhraneniya. Chasto zadavayemyye voprosy. Obnovlennaya versiya, 2017 g.VOZ. [International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes. World Health Organization. Frequently asked Questions. Updated version, 2017. WHO] Available at: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255193/WHO-NMH-NHD-17.1-rus.pdf

13. Protecting, promoting, and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services: the revised Baby-friendly Hospital Initiative 2018: Implementation guidance. World Health Organization, UNICEF. Geneva. 2018. 47 р. Available at: https://www.who.int/nutrition/publications/ infantfeeding/bfhi-implementation/en/

14. Ob utverzhdenii Poryadka okazaniya medicinskoj pomoshhi po profilyu «akusherstvo i ginekologiya» (za isklyucheniem ispolzovaniya vspomogatelnyx reproduktivnyx texnologij): prikaz Ministerstva zdravooxraneniya Rossijskoj Federacii ot 01.11. 2012 N572n (red. ot 12.01.2016). ) [On the Approval of the Procedure for the Provision of Medical Assistance in the Obstetrics and Gynecology Profile (with the exception of the use of assisted reproductive technologies): The Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of 01.11.2012 N 522n (as amended on 12.01. 2016)]. [Online]. [cited 2012 Jan 12];  Available at: http://base.garant.ru/70352632/ (in Russian).

15. Ob utverzhdenii Poryadka okazaniya medicinskoj pomoshhi po profilyu «Neonatologiya»: prikaz Ministerstva zdravooxraneniya Rossijskoj Federacii ot 15.11.2012 N 921n [On the Approval of the Procedure for the Provision of Medical care in the“ Neonatology ”profile: The Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of 15.11. 2012 N. 921n] [Online]. vailable at: http://base.garant.ru/70352632/ (In Russian).

16. Reinert do Nastimento M.B., Issler H. Breastfeeding the premature infant: Experience of a Baby-Friendly Hospital Initiative in Brazil. J.Hum.Lac.2005; 21(1):47-52.

17. Abol'yan L. V., Yevloyeva P. M., Barteneva Ye. I. Sovremennyye podkhody k otsenke pokazateley grudnogo vskarmlivaniya na primere Chechenskoy Respubliki i Respubliki Ingushetiya. [Modern approaches to the assessment of breastfeeding indicators on the example of the Chechen Republic and the Republic of Ingushetia] Voprosy sovremennoy pediatrii. 2013; 12 (4): 58–63. (In Russian).

18. Lebedeva U. M., Furtsev V. I. Grudnoye vskarmlivaniye : metod. Rekomendatsii [Breastfeeding: method. recommendations]. Yakutsk. 2016. 28 s. (In Russian).

19.              Romanenko L.V., Murav'yeva T.N. Organizatsiya monitoringa Initsiativy VOZ/YUNISEF «Bol'nitsa dobrozhelatel'naya k rebenku» na Ukraine [Romanenko LV, Muraveva TN Organization of monitoring of the WHO / UNICEF "Child Friendly Hospital" in Ukraine]. In the book: Abolyan LV, Polesskiy VA, editors. Breastfeeding in the modern world: the role of the health sector in protecting and supporting breastfeeding. Abstracts of the All-Russian Scientific and Practical Conference with International Participation (Moscow, May 14-16, 2014). Moscow: First Moscow State Medical University. THEM. Sechenova; 2014. S. 107-110. (In Russian).

20. Nelson J.M., Grossniklaus D.A. Trends in Hospital Breastfeeding Policies in the United States from 2009-2015: Results from the Maternity Practices in Infant Nutrition and Care Survey. Breastfeed Med. 2019; 14 (3): 165–171. Available at: https://doi.org/10.1089/bfm.2018.0224

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. У авторов отсутствует конфликт интересов.

Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Пастбина Ирина Михайловна – ведущий консультант отдела медицинской помощи детям и службы родовспоможения министерства здравоохранения Архангельской области, пр. Троицкий, 49, г. Архангельск, 163000; e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.; ORCID0000-0003-1475-1529; SPIN-код 4799-7270

Меньшикова Лариса Ивановна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общественного здоровья, здравоохранения и социальной работы ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, пр. Троицкий, 51, г. Архангельск, 163000, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.; ORCID: 0000-0002-1525-2003;SPIN-код 9700-6736

Мордовский Эдгар Артурович – кандидат медицинских наук, доценткафедры общественного здоровья, здравоохранения и социальной работы ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, пр. Троицкий, 51, г. Архангельск, 163000, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. ; ORCID: 0000-0002-2346-9763; SPIN-код  2548-5695.

Information about authors

Pastbina Irina Mikhailovna - Leading consultant of children's medical care and obstetrics service department Ministry of health service of the Arkhangelsk region, Troitskiy Ave., 49, Arkhangelsk, Russia, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра., ORCID: 0000-0003-1475-1529. SPIN:4799-7270.

Menshikova Larisa Ivanovna - MD, Professor, Head of the Department of Public Health, Health and Social Work, Northern State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, Troitskiy Ave., 51, Arkhangelsk, Russia, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра., ORCID: 0000-0002-1525-2003. SPIN: 9700-6736.

Mordovsky Edgar Arturovich - CMN,Associate Professor of the Department of Public Health, Health and Social Work, Northern State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, Troitskiy Ave., 51, Arkhangelsk, Russia, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра., ORCID: 0000-0002-2346-9763. SPIN: 2548-5695

Статья получена: 14.05.2019 г.

Принята в печать: 26.01.2020 г.