РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА У ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
DOI 10.24412/2312-2935-2021-4-235-250
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА У ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
У.С. Станоевич1, С.Г. Горелик2, 3, И.Н. Звягин1, М.Б. Полянский1, А.С. Рукавишников4
1 ОБУЗ «Курский онкологический научно-клинический центр им. Г.Е. Островерхова»,г.Курск
2 АНО НИМЦ «Геронтология», г. Москва
3 Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» (НИУ «БeлГУ»), г. Белгород
4ГБУЗ «Долинская центральная районная больница им. Н.К. Орлова», Сахалинская область, г. Долинск
Актуальность. Общемировая тенденция увеличения числа пациентов пожилого и старческого возраста приводит к тому, что доля пациентов старших возрастных групп поступающих в онкологические центры так же будет увеличиваться.
Колоректальный рак занимает одну из лидирующих позиций по заболеваемости. Одним из немодифицируемых факторов риска колоректального рака является возраст. С каждым годом, как в России, так и в мире регистрируется все больше случаев данной патологии у пациентов пожилого и старческого возраста. Достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении данной патологии, однако требуются дальнейшие исследования по изучению колоректального рака у геронтологических больных.
Цель: изучить возрастные особенности течения колоректального рака у пациентов старших возрастных групп.
Материалы и методы: Исследование выполнено посредством ретроспективного анализа 182 клинических случаев колоректального рака у пациентов пожилого и старческого возраста по классификации ВОЗ.
Результаты: Наиболее распространённым морфологическим типом опухоли были аденокарциномы 97,9%, в 64,5% имелась высокая дифференцировка опухоли (G1). Наиболее часто опухоль локализовалась в прямой кишке - 47,8%. Диагноз рак толстой кишки был установлен на III стадии (IIIA, IIIB, IIIC) (T(любая)N1,2M0) – в 47,3%. На прединвазивной (ТisN0M0) стадии опухолевого процесса у 2-х пациентов (1%). У всех пациентов была сердечно-сосудистая патология различной степени выраженности, а в 86,7% случаев имелась коморбидная патология.
Заключение: Пациенты с коло-ректальным раком пожилого и старческого возраста часто имели повышенный индекс массы тела, опухоль, как правило локализовалась в сигмовидной или прямой кишке. Наиболее распространённым морфологическим типом была высокодифференцированная аденокарцинома. Все пациенты имели сопутствующую патологию, в подавляющем большинстве имелась коморбидная патология.
Ключевые слова: онкопатология; коло-ректальный рак; пожилой и старческий возраст; аденокарцинома; сопутствующая патология.
PREVALENCE OF COLORECTAL CANCER IN OLDER AGE PATIENTS
U.S. Stanoevich1, S.G. Gorelik2, 3, I.N. Zvyagin1, M.B. Polyansky1, A.S. Rukavishnikov4
1 OBUZ «Kursk Oncological Research and Clinical Center named after G.E. Ostroverkhova», Kursk
2 Autonomous Non-profit organization Research Centre "Gerontology", Moscow
3 Fеderal Statе Autоnomous Educаtional Institution of Higher Education " Belgorod State National Research University "(NRU "BelSU"), Bеlgorod
4Dolinskaya Central District Hospital named after N.K. Orlov. Sakhalin region, Dolinsk
Relevance. The global trend of an increase in the number of elderly and senile patients leads to the fact that the proportion of patients of older age groups entering cancer centers will also increase.
Colorectal cancer occupies one of the leading positions in terms of morbidity. One of the unmodifiable risk factors for colorectal cancer is age. Every year, both in Russia and in the world, more and more cases of this pathology are recorded in elderly and senile patients. Significant advances have been made in the diagnosis and treatment of this pathology, but further research is required to study colorectal cancer in gerontological patients.
Objective: to study the age-related characteristics of the course of colorectal cancer in patients of older age groups.
Materials and methods: The study was carried out by means of a retrospective analysis of 182 clinical cases of colorectal cancer in elderly and senile patients according to the WHO classification.
Results: The most common morphological type of tumor was adenocarcinoma 97.9%, 64.5% had high tumor differentiation (G1). Most often, the tumor was localized in the rectum - 47.8%. Colon cancer was diagnosed at stage III (IIIA, IIIB, IIIC) (T (any) N1.2M0) - in 47.3%. At the pre-invasive (ТisN0M0) stage of the tumor process in 2 patients (1%). All patients had cardiovascular pathology of varying severity, and in 86.7% of cases there was a comorbid pathology.
Conclusions: Patients with colorectal cancer of elderly and senile age often had an increased body mass index, the tumor, as a rule, was localized in the sigmoid or rectum. The most common morphological type was highly differentiated adenocarcinoma. All patients had concomitant pathology, the overwhelming majority had comorbid pathology.
Key words: oncopathology; colo-rectal cancer; elderly and senile age; adenocarcinoma; concomitant pathology.
Введение. Колоректальный рак (КРР) входит в число наиболее распространённых онкологических заболеваний. На протяжении нескольких лет имеется тенденция постоянного роста заболеваемости данной патологией, соответственно этому увеличивается смертность. Темпы роста заболеваемости и смертности КРР опережают аналогичные показатели среди других онкологических заболеваний [1].
Увеличение численности населения и продолжительности жизни неминуемо способствует увеличению количества пациентов пожилого и старческого возраста с различными злокачественными заболеваниями, в том числе и с колоректальным раком. Так, по данным ООН за последние 20 лет ожидаемая продолжительность жизни в мире выросла с 64,8 до 70 лет, а к 2050 году люди в возрасте 60 и более лет будут составлять 22% мирового населения [2].
Приблизительно в 70% случаев КРР развивается в возрасте старше 65 лет, а в 40% случаев старше 75 лет [3].
На сегодняшний день пожилой и старческий возраст является независимым фактором риска колоректального рака. И в настоящее время все больше геронтологических пациентов, страдающих раком толстого кишечника, подвергаются оперативному лечению и химиотерапии. Тем не менее, несмотря на достигнутые успехи в области лечения КРР общая и послеоперационная летальность остается на довольно высоком уровне [4].
Данная закономерность объясняется следующими особенностями течения заболевания у пациентов пожилого и старческого возраста: выявление заболевания на поздних стадиях, зачастую на этапе развития жизнеугножающих осложнений (кишечная непроходимость, перфорация опухоли с развитием перитонита, кровотечение, кахексия, анемия и т.д.) [5], суб- и/или декомпенсированная сопутствующая патология, не позволяющая применять адекватный хирургический подход или назначить полихимиотерапию; коморбидная сопутствующая патология [6; 7].
В одном голландском исследовании был проведен полноценный сравнительный анализ пациентов страдающих КРР с акцентом на изучение долгосрочных исходов у больных старших возрастных групп. При этом было доказано, что выживаемость пациентов старших возрастных групп, которым предлагалось комплексное лечение, приближается к прогнозу у пациентов среднего возраста. Данное исследование показывает, пожилые пациенты с корректированной сопутствующей патологией могут претендовать на такой же объем лечения, как и более молодые пациенты. Так же в данном исследовании указано, что не хронологический возраст должен определять тактику и объем лечения. Ограничиваются паллиативной химиотерапией у ослабленных пациентов, пациентов с декомпенсированной сопутствующей патологией, а также при неоперабельной стадии рака вне зависимости от возраста [8].
Тем не менее, отсутствие четких принципов для определения тактики лечения геронтологических пациентов, зачастую играет в пользу снижения объема лечения таких пациентов.
Говоря о хирургической составляющей лечения КРР у пожилых пациентов, наиболее распространённым методом является эндоскопическая подслизистая диссекция. Данный метод наименее травматичен, несмотря на то, что данная манипуляция может приводить к таким осложнениям, как перфорация (около 6%), кровотечение (1%), с возможным дальнейшем хирургическим пособием (открытым или лапароскопическим) [9].
В исследования Takahashi Y. и соавт. была проанализирована часто встречаемости осложнений во время эндоскопической подслизистой диссекции при КРР у пациентов старшей возрастной группы, установлено, что частота перфорации составляет 1,8 – 6,1%, кровотечения 3,0 – 3,7% [10; 11; 12].
Лапароскопический доступ при лечении больных с КРР получил наиболее широкое распространение в начале 2000 г. Несмотря на сложности, были разработаны стандартизированные методики, инструментарий, техника операции, позволившие получать результаты не хуже, чем при открытой хирургии, а в настоящее время можно сказать о лучших отдаленных, и немаловажное для пожилых пациентов и краткосрочных результатах [13;14].
В некоторых исследованиях доказано преимущество лапароскопического доступа перед открытым у пациентов пожилого и старческого возраста, в частности, уменьшение времени пребывания в стационаре, более ранняя активизация пожилого пациента после операции на толстом кишечнике, менее выраженный болевой синдром и. т.д. [15; 16; 17].
Так же необходимо отметить, что химиотерапия у пожилых пациентов будет иметь гораздо больше противопоказаний по сравнению с более молодыми. Goldberg R. M. и соавт. в своем исследовании, опубликованном еще в 2006 году, достоверно установили, что химиотерапия КРР у пациентов 70 лет и старше сопровождается большим количеством побочных эффектов, в частности, частота гематогенной токсичности (нейропения, тромбоцитопения) третьей и более степени при использовании схемы FOLFOX в качестве адъвантной химиотерапии, были значительно выше, чем у более молодых пациентов. Однако в том же исследовании было указано на то, что встречаемость таких побочных эффектов как нейротоксичность, инфекционные осложнения, тошнота/рвота, слабость, утомляемость у пациентов старших возрастных групп достоверно не отличалась от пациентов молодого и среднего возраста. Общая выживаемость, безрецидивная выживаемость не коррелировали с возрастом, тем самым доказывая эффективность проведения химиотерапии у геронтологических больных [18].
Таким образом, проблема КРР у пациентов старшей возрастной группы остается актуальной. На сегодняшний день нет четких рекомендаций, стандартизированного объема оперативного пособия, схем и дозировок препаратов для химиотерапии по лечению данной патологии у пациентов геронтологического профиля. Необходимы дальнейшие исследования в данном направлении.
Материалы и методы. Объектом исследования явились 186 пациентов от 65 до 88 лет, находившихся на лечении в онкологическом абдоминальном отделении Курского онкологического научно-клинического центра (г. Курск) в 2020 с диагнозом рак толстой кишки. Средний возраст пациентов составил 73,4±5,5 лет. Средний вес пациентов в общей выборке составил 75,6±14,6 кг, ИМТ – 28,1±4,9 (от 16,02 до 43,07).
Материал исследования - медицинская карта стационарного больного. У всех пациентов были проанализированы показатели красной крови (концентрации эритроцитов и уровень гемоглобина), уровень лейкоцитов, некоторые показатели биохимического анализа крови (уровень билирубина, мочевины, креатинина и общего белка), проведен анализ индекса массы тела (ИМТ), сопутствующей патологии, локализации опухолевого процесса в зависимости от отдела толстого кишечника, гистологического типа опухоли, а также степени дифференцировки опухолевых клеток.
Критерии включения пациентов в исследование: возраст 65 и более лет, наличие гистологически подтвержденного злокачественного образования толстого кишечника; оперативное вмешательство (радикальное, паллиативное).
Так же был выполнен возрастной сравнительный анализ. С этой целью пациенты были разделены, согласно возрастной классификации ВОЗ, на две группы: 1-я — пожилые (60–74 года), 2-я — старческий возраст (75–89 лет). Достоверность различий у изучаемых групп оценивали по t-критерию Стьюдента. Для определения корреляционной зависимости между изучаемыми параметрами использовали коэффициент Пирсона.
Результаты и их обсуждение. Наиболее распространённым морфологическим типом опухоли являлись аденокарциномы различной степени дифференцировки (G), которые были диагностированы у 182 пациентов (97,9%). На остальные типы пришлось 4 случая (2,1%): 1 случай (0,5%) - низкодифференцированный плоскоклеточный неороговевающий рак, 1 (0,5%) – плоскоклеточный ороговевающий рак, у 2-х пациентов выявлена нейроэндокринная опухоль (1,1%) (рисунок 1).
Рисунок 1. Морфологические типы опухолей толстой кишки (в %)
Распределение аденокарцином в зависимости от степени гистологической дифференцировки было следующим: высокодифференцированные аденокарциномы (G1) выявлены у 120 пациентов (64,5%), умереннодифференцированные (G2) в 44 случаях (23,7%), низкодифференцированные (G3) у 18 пациентов (9,7%). На рисунках 2, 3, 4 показаны виды аденокарцином в зависимости от степени гистологической дифференцировки.
Рисунок 2. Микрофотография гистологического препарата пациента В. Высокодифференцированная (G1) аденокарцинома характеризуется хорошо сформированными железистыми структурами, не сливающимися друг с другом, выстраивающими четкую архитектонику. Опухолевые клетки представлены эозинофильной зернистой цитоплазмой и базофильным ядром. Отмечаются признаки клеточной атипии: гиперхромные, увеличенные ядра, с глыбчатым и пылевидным хроматином, фигуры митозов. Атипичные клетки расположены на разных уровнях, в несколько рядов – хаотично.
Рисунок 3. Микрофотография гистологического препарата пациента И. Умеренно-дифференцированная (G2) аденокарцинома. Формирует четкие железистые структуры, склонные к слиянию, с формированием крибриформных структур. Характеристики клеток и их расположение в железистых структурах аналогичны высокодифференцированной аденокарциноме.